钟为彬 汪顶安 徐前坤 曹承志
湖北省恩施州鹤峰县中心医院骨科 湖北 恩施 ４４５０００
【摘要】 目的 评价在相对安全区皮下松解术治疗臀肌挛缩症(glutealmusclecontracture,GMC)临床疗效.方法 对照组纳入患者３４例,采用开放手术治疗,观察组纳入患者６０例,采用相对安全区皮下松解术治疗,对比相关指标.结果 观察组对照组临床疗效差异无统计学意义(P＞０．０５);观察组并发症发生率、手术时间、切口长度、下床活动时间、术后住院时间低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０．０５).结论 相对安全区皮下松解术治疗GMC疗效好. 【关键词】 皮下松解术; 臀肌挛缩症; 临床疗效【中图分类号】R６８７．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４７６－０２
臀肌挛缩症是一种多重原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩,继发髋关节外展、内收等功能障碍,表现为特有步态和体征的临床症候群[１].GMC 病因较复杂,多认为与青霉素注射、瘢痕体质、免疫因子缺乏等因素有关,该病一旦发生不乏逆转,手术松解是唯一有效的方法[２－３],国内外普遍认为一旦确诊,若无手术禁忌,宜及早手术,以免继发相关骨性改变.既往传统开放手术治疗GMC疗效肯定,但手术创伤大,术后恢复慢,遗留瘢痕明显,美容效果差, 许多女性患者手术接受率较低,术后易出现心理障碍,近年来微创手术发展迅速,一定程度上可有效减少瘢痕遗留,但手术对操作者技术水平、器械要求较高,手术时间长,费用高,近年来一些学者提出经皮挛缩带盲切治疗GMC,疗效肯定,费用低,但该术式难度大,易损伤周围血管神经,若能建立一个可确定手术操作的相对安全区,并将挛缩组织移动至此区域,再进行手术,可有效降低盲切手术风险,更易被患者接受,但该项技术尚不成熟[４].本次研究试评价在相对安全区皮下松解术治疗GMC临床疗效安全性.
１ 资料及方法１．１ 一般资料 以２０１１年２月~２０１４年１０月,医院收治的GMC患者作为研究对象.纳入标准:①临床确诊;②无误漏诊;③未合并其其他类型可影响研究疾病,如原发性膝骨关节炎;④临床资料完整;⑤知情同意.共纳入患者为９４例,均为双侧,其中男５８例、女３６例,年龄１０~３０岁、平均(２１±５)岁,病程１~２４年、平均(８．３±２．０)年.挛缩程度:Ⅰ度３２、Ⅱ度６２例.原因:幼儿时期反复臀部肌肉注射史８２例.患者均表现出不同程度髋关节屈曲、内收、内旋活动为主要症状表现.据患者意愿,对照组纳入患者３４例、观察组纳入患者６０例,两组患者年龄、性别、病因、挛缩程度、临床表现等临床资料差异无统计学意义(P＞０．０５).
１．２ 方法１．２．１ 对照组 采用传统开放手术治疗,侧位或仰卧位,持续硬膜外麻醉或全身麻醉,据挛缩带位置,选择合适的切口,长度６~１５cm,先行皮下松解,暴露深城挛缩组织,指导患者变化体位,切断紧张挛缩带,并切除２~３cm,或“Z”形切口臀大肌筋膜,电凝止血,常规留置引流管,著称缝合筋膜层及皮肤,术毕.术后仰卧位,４８应用抗生素,做好导管管理,一般术后２－３日内拔除,拔管后下床活动,术后后２－３周拆除缝合线.１．２．２ 观察组 相对安全区为臀上神经最下支投影以下与大转子外侧最凸点间扇形区域,手术麻醉与准备与开放手术相同,术中屈髋９０°、内收、内旋体下,将挛缩组织推至安全区,手术操作与开放手术基本相同. １．３ 观察指标 手术时间、切口长度、下床活动时间、术后住院时间.止痛药应用例,并发症发生例.
１．４ 疗效判定 进行步态、并膝下蹲、交腿实验、对运动体力影响实验:优,四项正常;良,步态正常,并膝不能完全下蹲或交腿实验稍差,对运动及体力劳动无影响;可,轻度外八字,膝下段首先,交腿实验差,对运动、体力有一定影响; 差:未达到优良可标准[５]. １．５ 统计学处理 WPS收集录入数据资料,以SPSS１８．０软件包统计处理,计量资料采用均数±标准差(x－ ±s)表示,若服从正太分布采用t检验,否则采用非参数检验,计数资料以数(n)或率(％)表示,比较采用χ２ 检验,以P＜０．０５表示检验水平. ２ 结果２．１ 计数指标 观察组对照组临床疗效差异无统计学意义(P＞０．０５)(见表１).观察组出现２例皮下血肿、４例术后疼痛、１例切口愈合不良,对照组出现术后疼痛２３例、切口感染２例、皮下血肿７例、感觉功能障碍２例,观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０．０５). 表１ 观察组与对照组临床疗效对比
注:与观察组对比,?P＜０．０５. ３ 讨论GMC的发病机制、病理生理基础研究越来越深入为微创手术的开展奠定了基础,当前许多医院普遍采用开放式小切口手术治疗GMC,疗效肯定,本组对照组优良率达到９７．０６％,随着医师手术经验的进步,并发率逐渐下降,但该手术仍存在时间长、切口较长、下床活动时间晚、住院时间长、并发症发生例高等缺点,本次研究也证实了这一点,这与小切口手术对医师经验技术水平依赖性较强、盲法操作有关,更适合症状较典型、挛缩带较短的患者,本组纳入患者均为Ⅰ度、Ⅱ度患者,对于Ⅲ度患者建议仍采用大切口开放手术.
近年来,GMC解剖学研究进展迅速,GMC皮下松解术相对安全区的确立极大的推动了手术的发展,一般认为臀上神经最下支投影以下与大转子外侧最凸点间扇形区域为相对安全区域,在常用的手术体位下,均不会有重要神经、血管分布,操作时,可最大程度减轻医源性创伤.体表定位、超声等技术为术前神经定位提供了条件. 在安全区下行皮下松解术,不仅有助于获得较宽松的松解空间,避免体位应力影响,彻底松解挛缩组织,还可避免过度向后方操作,保护重要神经血管. 本次研究显示,相对安全区皮下松解术治疗GMC疗效好,并发症发生率低,患者住院时间、术后下床活动时间段短,康复速度快,切口小美容效果好,更易于被患者接受.但需注意的是,并非所有的患者都适用于该术式.临床研究证实,对于特殊类型GMC,经皮松解术无法彻底松解,需行开放术式,在安全区下行皮下松解术更适用于轻度、中度典型GMC,患者屈髋９０°、内收、内旋体位可满足需要.臀部相对安全区的确立为手术操作提供了相对安全的区域,在该区域内操作可提高手术效用. 相对安全区皮下松解术主要优点:①创伤小,术口小,美容效果好,适用于女性、儿童患者,有助于减轻患者心理负担;②时间短、出学校,利于术后康复,减少住院花费;③无需引流或长时间换药,减轻护理负担;④并发症少;⑤利于早期康复训练,舒适度好;⑥操作简单,利于推广.
在进行手术操作时,也应注意以下几点:①选择合理的适应证、禁忌症,对于特殊类型、重度深部痉挛组织,若术中无法彻底松解,必要时行开放式术式, 避免盲目切除;②术中需通过屈髋等体位改变,将挛缩组织转移至安全区操作;③因为盲切术,对医师经验技术水平有一定的要求,医师应具有开放式手术经验,具有完整的学习曲线;④术中边松解边活动患肢,可获得满意效果,也利于及时评价松解效果,指导手术切除;⑤应注意保护政策肌肉组织,避免广泛切断;⑥术后需加压包扎,预防水肿. 综上所述:相对安全区皮下松解术治疗GMC疗效好,并发症发生率低,患者康复速度快,美容效果好,有条件医院可进行推广,积极积累手术经验.
参考文献[１] 刘恒,宋敏．臀肌挛缩症临床诊治研究进展[J]．中医正骨,２００７(０６):６８[ －７０． ２] ValderramaJAF．Acauseoflimitedflexionandadductionofthehipin[ children[J]．JBoneJointSurg(Br),１９７０(５２):１７９－１８０． ３] 刘新慧,杨开舜．臀肌挛缩症病因研究概况[J]．中国现代医生,２００９(３２):[ ２７－２９． ４] 陈焕诗,杨小龙．臀肌挛缩症手术治疗进展[J]．医学综述,２０１１(２２):[ ３４３８－３４４０． ５] LiuG,YangS,DuJE．Treatmentofsevereglutealmusclecontractureinchildren[J]．JHuaZhongUnivSciTechMedSci,２００８(２):１７１－１７３．
论文作者:钟为彬 汪顶安 徐前坤 曹承志
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
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