广东省人民医院（广东省医学科学院） 心外重症监护二区 广东广州 510080
【摘 要】目的：评价Y型裁剪弹力胶布对固定新生儿心脏术后中心静脉导管（CVC）的效果。方法：统计我科2016年8月-2018年9月实施心脏直视手术并留置CVC的新生儿207例。对照组104例，试验组103例。对照组中心静脉导管采用透明敷料固定穿刺口端+丝绸胶布“人”字固定法，试验组中心静脉导管采用透明敷料固定穿刺口端+Y型裁剪胶布固定。结果：试验组Y型裁剪弹力胶布固定CVC管道方法，与对照组丝绸胶布固定方法，在管道松脱、胶布潮湿或融化（湿化）、皮肤损伤、胶布卷边方面的差异有统计学意义，在导管血流感染、管道保留时间方面无统计学意义，但试验组管道感染发生率低、管道留置时间更长。结论：Y型裁剪胶布固定新生儿心脏术后CVC可以降低管道松脱率、卷边率、皮肤破损率、胶布湿化率，减少患者痛苦、减少胶布更换次数，避免造成对患者的直接伤害，同时也减轻护士工作量。
【关键词】Y型弹力胶布；新生儿；中心静脉导管
心脏术后患儿血流动力学不稳定，需要各种血管活性药物及液体维持。CVC是是血流动力学监测、输注各种药物及营养的重要通道[1]，适用于新生儿的管道外径细，外露长度长，CVC上附加物如三通、延长管、肝素帽、CVP测量管、输液管、锁卡等使中心静脉装置负重过大，患儿烦躁、定时翻身、擦身、床边检查、转科等需移动管道的情况都会加重中心静脉导管发生扭曲、打折、移位、松脱等意外事件的风险，导管固定是否有效，是生命保障的关键[2]。方便、有效的导管固定方法是提高护理质量的保证[3]。所以CVC的有效固定显得尤为的重要。本研究将207例心脏手术后入住我科且当日留置中心静脉导管的新生儿分为对照组和试验组，评价Y型裁剪弹力胶布与普通丝绸胶布对固定新生儿心脏术后中心静脉导管（CVC）的效果差异。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2016年8月-2018年9月实施心脏直视手术并当日留置CVC的新生儿207例，男145例，女62例。纳入标准：1.心脏手术当日于手术室留置中心静脉导管的新生儿；2.中心静脉导管留置时间≧5天。排除标准：1.有胶布过敏史或皮炎；2.中心静脉导管贴胶布周围有持续液体/血液渗出；3.入室时已有皮炎及破损等皮肤问题；4.入室前培养已发生血源性感染。
1.2分组方法
收集2016年8月-2017年8月病例为对照组，中心静脉导管采用透明敷料固定穿刺口端+丝绸胶布“人”字固定法。2017年9月-2018年9月病例为试验组，中心静脉导管采用透明敷料固定穿刺口端+Y型裁剪胶布固定。
所有患儿均使用迪奥牌中心静脉导管（双腔/三腔）。对照组及试验组穿刺口固定使用的透明胶布均使用同一厂家生产的同型号批次产品。
1.3中心静脉管道固定方法
1.3.1统一培训和考核
科室人员进行统一的系统培训及考核，考核通过才能进行CVC的维护。2. ①入室后记录中心静脉管腔（双腔/三腔）、穿刺部位、外露刻度、置管时间；②评估穿刺口缝线有无松脱③观察穿刺口有无渗血渗液、覆盖穿刺口范围内敷料粘贴是否规范，有无卷边、气泡、密闭性不良等情况，在生命体征平稳的情况下，如有不规范及时更换。
1.3.2 CVC入室评估
所有患儿入室后接心电监护、动脉血压、血氧饱和度后立即由责任护士系统评估CVC。
1.3.3管道固定
试验组使用Y型裁剪胶布固定：Y型裁剪胶布为弹力胶布，取5cmX 5cm 弹力胶布裁剪出Y型，固定法以Y型中间交叉点为中心对准蝶翼尖部，塑型粘贴，Y型下开叉处左右交叉穿过管道粘贴，胶布重合处适当拉伸加压固定。
对照组使用透明敷料+丝绸胶布“人”字固定法。
1.3.4 落实交接班
A、P、N班交接班时，由接班者评估CVC管道，每班内责任护士评估频次≧3次。
1.4量化评价指标：①胶布潮湿或融化（湿化）：液体浸湿使粘合度降低、胶布被新生儿辐射台照射使外观颜色变浅，未接触皮肤面胶布出现粘性使粘合度不均造成固定不妥需要及时更换；②管道松脱：管道外露刻度小于入室时外露刻度；③管道固定处胶布卷边：胶布内折或外翻，覆盖皮肤面积少于胶布投影面积均视为卷边；④管道固定处皮肤损伤：胶布覆盖范围及边缘任何地方出现皮肤颜色改变、接触性皮炎，破损等；⑤导管相关血流感染判断指标：1）无其他原因的发冷、发热和寒颤，导管拔除后症状消失；2）导管的细菌培养>500 菌落/ 平皿；3）置管的皮肤红肿热痛，有脓性分泌物。符合上述任意一项即可诊断导管感染[4]。
1.5数据处理
采用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析，计数资料比较采用??检验，计量资料比较采用方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2016年8月-2017年8月收集对照组104例，2017年9月-2018年9月收集试验组103例，一般资料见表1，试验组和对照组的性别、年龄、体重、和穿刺部位比较，差异无统计学意义（P >0.05）。
表1 对照组与试验组一般资料
两组患儿皮肤损伤、胶布湿化、胶布卷边发生率的比较，差异有统计学意义；在管道感染、管道留置时间（天）方面的比较，差异无统计学意义（见表2），胶布更换方面：对照组第一天内胶布更换92例（88.5%）），试验组第一天内胶布更换1例（0.97%））；胶布湿化方面：对照组第一天内湿化90例（86.5%），实验组第一天内湿化0（0.00%）例。对照组双腔27例（26%），三腔77例（74%），试验组双腔23例（22.30%），三腔77例（74.80%），双腔（P=0.542 ????????）与三腔（P=0.906 ????????）无统计学意义。
3.讨论
Y型裁剪弹力胶布在固定新生儿CVC管道时，对预防皮肤损伤，减少胶布湿化、卷边，降低管道松脱率等方面起到了积极作用。
新生儿体温中枢发育不完善，需用辐射台通过辐射热原理向新生儿提供持续保暖但同时也又会使固定CVC的丝绸胶布更容易融化，融化的胶布跟皮肤粘合，不易清理，且融化部位的胶布易牵拉其他未融化胶布导致管道扭曲、打折、移位、松脱等，新生儿皮肤表皮的角化层发育不完善，心脏术后容量依赖，易水肿，使得皮肤既薄又细嫩，更换时容易损伤皮肤。相较于丝绸胶布，弹力胶布受温度影响而融化的情况更少，本研究对照组第一天内胶布融化率86.5%，需要及时更换，第一天更换率为88.5%，试验组第一天内胶布融化率0.00%，第一天更换率为1.00%，效果明显好于对照组。试验组固定法，首先针对蝶翼部位进行了塑型，避免蝶翼部位长期压迫一处皮肤而致局部皮肤机械性损伤，其次减少了胶布与皮肤直接接触的投影面积，从而大大减少了皮肤损伤率。
心脏术后新生儿心功能差，皮肤湿冷，眼泪、汗液、鼻涕、痰液、胃液及外界因素等容易浸湿胶布，相比普通丝绸胶布，弹力胶布透气好，浸湿后易干，且范围不易扩散，待干后硬度不高，粘合度虽有影响，小范围浸湿不需要及时更换。新生儿中心静脉外露长度（6.9±1.0）cm足以让试验组固定法的胶布下缘可以有效避开眼角，减少眼泪、胃液等的浸湿。
弹力胶布固定时，胶布互相贴合加深了厚度，且胶布边缘的粘贴力更强，固定时没有缝隙且含有弹力丝，能较好的完全包绕连接器不易发生卷边。试验组固定方法蝶翼处于悬空，胶布与蝶翼之间有一定的活动度不易使导管反翘而引起贴膜卷边，卷边后容易在折皱处滋生微生物，难清理且增加感染的机会，试验组能有效的避免。
试验组固定时皮肤适当绷紧后贴胶布时可使皮肤在最大限度伸张时与胶布保持相同张力，皮肤放松后胶布呈皮肤相同纹路回缩，新生儿心脏术后CVC除其他附加装置，仅三通使用个数就有（5.4±1.0）个，且术后头高体位易使管道被反牵拉，试验组方法胶布着力面广且集中，让牵拉点在蝶翼处分散，管道不易松脱。对照组松脱12例，其中9例需要重新置管，重新置管会增加呼吸机、药物的使用时间，不仅增加患儿痛苦、延长住ICU时间，还会增加患儿家属经济负担。试验组3例松脱<0.5cm，有回血，不影响管道使用，没有一例因松脱>0.5cm而需要重新置管。
本研究试验组和对照组在管道感染方面的差异虽没有统计学意义，从临床应用来看，试验组的固定方法有降低感染风险的优势，有待后续研究支持。
4.小结
ICU 护理工作者是中心静脉导管置管及维护的最直接协作者和执行者[5]，积极有效固定中心静脉导管是减少ICU 患者发生导管并发症的重要保障。本研究采用改良后的胶布加强固定新生儿心脏术后中心静脉导管；材质方面：弹力胶布更具有弹性，固定时适当牵拉，可避免因皮肤本身主动或被动移动直接牵拉皮肤及管道，弹力胶布不易因新生儿辐射台照射而融化，降低皮肤损伤率，减轻护士工作量。改进后的固定方法能分散重力的方向，被牵拉力度的受力点在固定管腔的胶布上起到一定缓冲作用，避免了因外力牵拉使受力点直接在穿刺口上，造成导管脱出。新的固定法取材方便、操作简便，并能稳妥固定，可降低置管后局部感染、减少不适感、导管成角、换药频次等，是一种较理想的固定方法，已在我院重症监护室推广应用。
参考文献：
[1] Arch P．Port navigation：1et the journey begin[J]．c“n J0nc01 Nurs，2007，11（4）：485 488．
[2]李风云．外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展[J]．护理学杂志，2004，19（19）：79-80．
[3]杨晓慧，王肇瑞，俞宏伟．锁骨下静脉置管的临床应用[J]．河北医药，2012，34（10）：1592-1593．
[4] 周际昌. 实用肿瘤内科学[ M ] . 北京：人民卫生出版社，1999：197.
[5]陈少珍，冯黎，陈利芬，等. 免缝中心静脉导管固定方法的临床效果分析[J].护理研究，2015，29（28）：3574-3575.
论文作者:黄晓琴,钟杏,吴岚
论文发表刊物:《中国蒙医药》2019年第3期
论文发表时间:2019/6/11
标签：胶布论文; 导管论文; 静脉论文; 管道论文; 新生儿论文; 皮肤论文; 弹力论文; 《中国蒙医药》2019年第3期论文;