湘南学院附属医院超声科 湖南郴州 423000
摘要：目的：研究彩色多普勒超声引导颈内静脉穿刺置管术的并发症。方法：回顾研究本院2012年3月-2018年1月41例经彩色多普勒超声引导下颈内静脉穿刺置管术中出现的不同并发症情况，探讨并发症的发生原因及防治办法。结果：穿刺术中出现皮下出血3例，局部血肿23例，动脉损伤5例，静脉血栓7例，休克2例，感染1例。结论：彩色多普勒超声引导颈内静脉置管可以有效减少穿刺术中的并发症的发生，减少患者的痛苦。具有较高的临床应用价值，值得临床推广。
关键词：彩色多普勒超声；颈内静脉；置管穿刺术；并发症
颈内静脉穿刺置管术在临床工作中应用广泛[1]，颈内静脉中心静脉置管能进行血流动力学检测，静脉高营养，快速补液，化疗，血液透析通路等临床需要[2]；经超声引导下颈内静脉置管具有实时、安全、准确、有效等优点而广受临床欢迎，目前已被认为是颈内静脉中心静脉置管的 “金标准”。本文主要对本技术操作过程中出现的一些并发症进行总结、分析。
1.资料及方法：
1.1一般资料：回顾分析我院2012年3月-2018年1月经彩色多普勒超声引导下颈内静脉穿刺置管术中出现的不同并发症41例患者，其中男性36例，女性5例，年龄在29-71岁之间，平均年龄52（±2.5）岁，患者中慢性肾衰竭38例，呼吸疾病、消化等恶性肿瘤3例，右侧颈内静脉置管39例，左侧颈内静脉置管2例。
1.2仪器：使用LOGIQ9（GE）彩色超声诊断仪及其配套的高频探头，探头频率10MHz，益心达（深圳）中心静脉导管 11.5F 20cm，双腔管。
1.3穿刺方法：患者取仰卧体位，肩部垫枕，使之仰头，头偏向未检查侧。超声检查颈内静脉位置、走行、宽度、血流充盈情况、有无解剖变异、与周边颈动脉关系，清晰显示颈内静脉，尽量避开颈总动脉及颈外静脉，沿颈内静脉选择合适位置标记为穿刺点，并测量距体表距离。常规消毒铺孔巾，2％利多卡因局部麻醉，用一次性无菌塑料套包住探头及导线，清晰显示颈内静脉，用装有5mL生理盐水注射器的穿刺针（针尖斜面朝上）由穿刺点与皮肤呈30度角，在实时超声引导下穿刺入颈内静脉；回抽暗红色血液确认，同时超声探头旋转90度确认针尖在颈内静脉中心位置内，然后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器及手术刀片扩张皮肤及皮下组织后置入中心静脉导管，退出导丝，超声确认观察中心静脉导管在颈内静脉、上腔静脉的位置，观察是否有血栓、贴壁、血肿等情况，同时肝素钠盐水封管，最后缝合固定中心静脉导管，纱布包裹。
2.结果
在彩色多普勒超声引导颈内静脉置管穿刺术中出现皮下出血3例；局部血肿23例，包括肌肉血肿5例，血管周围血肿18例；静脉血栓7例；动脉损伤5例，包括颈总动脉损伤4例，锁骨上动脉损伤1例；术中发现2例患者出现胸闷，脸色苍白，心率减慢，血压下降（70/50mmHg）；置管术后发现导管相关感染1例，患者出现发热38℃，颈部穿刺部位局部有红肿压痛，符合《医院感染诊断标准》。
3.讨论
颈内静脉中心静脉置管为临床工作中提供了稳定可靠的血管通路。我院经彩色多普勒超声引导颈内静脉置管术，术中发现彩色多普勒超声分辨率高，能清晰显示颈内静脉及周围解剖结构，定位明确，能够显示穿刺针针道有利于颈内静脉置管穿刺，在 2012年3月-2018年1月共41例操作过程中还是不可避免的出现一些并发症，我们认真总结分析原因，提高穿刺技巧。
在彩色多普勒超声引导下颈内静脉置管穿刺中出现穿刺点皮下出血3例，穿刺过程中发现穿刺点渗血，经压迫后渗血停止，皮肤可见片状淤青，患者术前凝血功能检查均正常；穿刺点渗血与穿刺点选择有较大关系，穿刺点与颈外静脉较近，容易损伤颈外静脉，其次可能在使用扩张器时力度过大，损伤皮下隧道血管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我们在穿刺点选择时尽量避开颈外静脉，对于老年皮肤松弛患者，可用尖刀片少量切开皮肤以便扩张器顺利扩开针道；对于穿刺点持续出血时，我们可以采取局部按压，冷敷或者调整穿刺点等方法压迫止血。
在彩色多普勒超声引导下颈内静脉置管穿刺术中发现局部血肿23例，其中肌肉血肿5例，血管周围血肿18例。肌肉血肿的发生可能与下列因素有关：来我院进行颈内静脉置管的患者多是危急重症患者，存在凝血功能障碍，有明显的出血倾向，在该类患者中较易出血肌肉血肿；有1例患者服用了阿司匹林，在穿刺中也出现了肌肉血肿；操作者在使用扩张器时旋转幅度及力度过大，从而损伤肌间动脉也是引起肌肉血肿的重要因素。因此在颈内静脉穿刺置管中应术前检查凝血功能，停止服用抗凝药物，在使用扩张器时应动作轻柔，与人体角度不宜过大。
在彩色多普勒超声引导下颈内静脉置管穿刺术中出现静脉血栓7例，其中6例患者存在反复穿刺的情况，1例患者在导丝置入时不顺畅；静脉血栓形成主要是三大要素：一、血管高凝状态，二血管内膜损伤，三静脉血流迟缓；穿刺术中颈内静脉血栓形成与下列因素有关：（1）操作者与引导者配合不默契，导致反复穿刺静脉血管，引起血管内膜损伤；（2）穿刺针与颈内静脉角度过大，大于30度，导致导丝置入后不顺畅，在血管内弯折；（3）慢性肾功能衰竭及多器官衰竭患者容量负荷重，血流缓慢，呈高凝状态，感染等因素，都是血栓形成高风险。血管内膜损伤是引起血栓形成的主要因素，也有文献报道周围血管血肿形成也可导致静脉血栓形成的[3]。
在彩色多普勒超声引导下颈内静脉置管穿刺术中动脉损伤5例，传统颈内静脉穿刺采用解剖位置定位，主要依靠穿刺者经验误穿动脉发生率较高，易引起颈部血肿[4]。我院采用彩色多普勒超声实时引导下进行颈内静脉置管术，术中出现颈总动脉损伤4例，锁骨上动脉损伤1例；术后总结原因分析发现穿刺者在不完全显示针道下穿刺是误穿动脉主要原因，穿刺者操作不熟练及与超声医师配合不默契也有很大的相关因素，术中发现颈内静脉充盈差，穿刺术中针尖挤压颈内静脉可能误穿颈总动脉，Verghese ST[5]研究发现动脉与静脉重叠走行可增加误穿动脉风险，采用高位颈内静脉穿刺可避免误穿动脉。
在彩色多普勒超声引导下颈内静脉置管穿刺术中2例患者出现休克表现，患者出现胸闷，脸色苍白，心率减慢，血压下降（70/50mmHg）。颈内静脉与迷走神经共同包裹在颈动脉鞘中，颈内静脉穿刺术中置入导丝及中心静脉导管，由于阻力较大，操作力度过大，导丝弯折，都可对颈内静脉壁产生刺激，而间接刺激伴行迷走神经，引发血管迷走神经反射。其次穿刺过程中挤压颈动脉窦部，颈动脉窦血管壁周围有丰富的感觉神经，称为压力感受器，当术中穿刺时刺激增强，患者易出现脸色苍白，血压下降，心率减慢等休克表现。有研究表明精神过度紧张等心理因素也是增加迷走神经反射因素。因此术前应与患者密切沟通，缓解患者紧张情绪，术中动作轻柔，避免刺激血管壁，术后患者平躺5分钟，观察血压、呼吸等生命体征。
颈内静脉置管后出现感染1例，颈内静脉置管多作为慢性肾功能衰竭患者的静脉通路，尿毒症患者本身机体免疫力低下，易感染；颈内静脉置管术中，探头及术区应严格消毒，减少感染因素。
有研究报道[5]，气胸和血胸、神经、淋巴管损伤、误伤气管等都是颈内静脉置管穿刺术的严重并发症，严重者可危及患者生命，本院未发现相关病例。
总之，彩色多普勒超声引导颈内静脉置管可以有效减少穿刺术中的并发症的发生，减少患者的痛苦。具有较高的临床应用价值，值得临床推广。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：科学技术出版社，2003：104.
[2]陈显春，伍素华，杨英，等.颈内静脉插管拔管出现严重不良反应4例报道[J].现代护士进修杂志，2009，19（5）：16.
[3]孙秋华，杨郁文，黄双英，等.中心静脉置管后血栓形成临床分析[J].医学研究杂志，2008，37（5）：91.
[4]Silva FS. Neck haematoma and airway obstruction in a patient with goiter：complication of internal jugular vein cannuiation.Acta Anaesthesiol Scand 2003：47（5）：626-629.
[5]Verghese ST. McGill W A，Patel RI，et al.Utrasound-guided intema jugular venous cannulmion in infants：a prospective comparison with the traditional palpation method.Anesthesiology，1999，9l（1）：71-77
[6]胡毅平，吴鹏西，吴硕雄，等.彩色超声多普勒引导器官移植术患者颈内静脉穿刺及对并发症的监控效应[J].临床医学，2007，11（40）：8082-8085.
论文作者:李丛辉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/8
标签：静脉论文; 多普勒论文; 超声论文; 患者论文; 血肿论文; 动脉论文; 彩色论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;