（达州市中西医结合医院肝胆外科 四川 达州 635000）
【摘要】 目的:探讨开腹胆道探查与逆行胰胆管造影（ERCP）术式对LC术后胆总管残余结石患者取石成功率、住院时间及并发症发生率的影响。方法：研究对象选取我院肝胆外科2008年1月～2014年12月收治腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石患者共110例，采用随机抽签法分为对照组（55例）和观察组（55例），分别采用开腹胆道探查和ERCP术式治疗；比较两组患者取石成功率、住院时间及术后并发症发生率等。结果：两组患者取石成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；同时观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：相较于开腹胆道探查，ERCP治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石可有效缩短住院时间，加快术后康复进程，并有助于降低术后并发症发生风险。
【关键词】 胆道探查；ERCP；EST；腹腔镜胆囊切除术；胆总管结石
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）30-0068-02
Effects of two kinds of surgical treatment on the stone removal success rate, hospitalization time and complication incidence of patients with remnant stones of bile duct after LC Zou Hua, Liu Weizheng, Jia Xuefeng
Department of Hepatobiliary Surgery, Dazhou Combinational Hospital of Chinese and Western Medicine, Dazhou 635000, China
【Abstract】Objective To investigate the effects of two kinds of surgical treatment including open bile duct exploration and ERCP on the stone removal success rate, hospitalization time and complication incidence of patients with remnant stones of bile duct after LC. Methods 110 patients with remnant stones of bile duct after laparoscopic cholecystectomy in the period from January 2008 to December 2014 in our hospital were chosen and randomly divided into both group including control group (55 patients) with open bile duct exploration and treatment group (55 patients) with ERCP; and the stone removal success rate, hospitalization time and postoperative complication incidence of both groups were compared. ResultsThere was no significant difference in stone removal success rate between 2 groups （P>0.05）. The hospitalization time of treatment group was significantly shorter than control group（P<0.05）. The postoperative complication incidence of treatment group was significantly lower than control group（P<0.05）. Conclusion Compared with open bile duct exploration, ERCP in treatment of remnant stones of bile duct after laparoscopic cholecystectomy can effectively shorten the length of hospital stay, accelerate the rehabilitation process, and be helpful to reduce the risk of postoperative complications..
【Key words】 Bile duct exploration;ERCP;EST;Laparoscopic cholecystectomy;Common bile duct stone
腹腔镜胆囊切除术以其微创、术后恢复快及术后并发症上等优势已成为临床治疗胆石症首选术式[1]；但随着其在临床广泛应用，有关术后胆总管残余结石病例多由报道，常需行二次手术[2]，给患者身心带来极大创伤，同时亦增加家庭及社会经济负担。目前临床治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石所应用外科术式较多，但选择何种更具治疗优势仍无明确定论。本次研究以我院近年来收治腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石患者共110例作为研究对象，分别采用开腹胆道探查和ERCP术式治疗；比较两组患者取石成功率、住院时间及术后并发症发生率等，探讨两种术式治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石临床效果及安全性差异。
1.资料与方法
1.1 临床资料
研究对象选取我院肝胆外科2008年1月～2014年12月收治腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石患者共110例，采用随机抽签法分为对照组和观察组，每组各55例；对照组患者中男性20例，女性35例，年龄25～74岁，平均年龄为（54.95±6.13）岁，其中伴发热9例，伴恶心呕吐7例；观察组患者中男性22例，女性33例，年龄24～76岁，平均年龄为（55.13±6.20）岁，其中伴发热10例，伴恶心呕吐8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.1.1纳入标准 ①CT及彩超证实胆总管结石；②近1年内行腹腔镜胆囊切除术；③以右上腹疼痛就诊；④胆总管结石直径≤2cm；⑤研究方案经医院伦理委员会批准；⑥患者或家属签署知情同意书。
1.1.2排除标准 ①Mirizzi综合征；②肝内胆管结石；③胆道狭窄；④麻醉禁忌症；⑤临床资料不全。
1.2 治疗方法
对照组患者采用常规开腹胆道探查术式治疗；观察组患者采用ERCP术式治疗，即在数字化胃肠机辅助下，左侧俯卧位下经口置入十二指肠镜，待进入十二指肠降部后首先确定十二指肠乳头位置，确认胆总管内结石存在后立即行内镜治疗；对于胆总管结石直径＜8mm者以球囊扩张进行治疗，沿造影管置入并保留斑马导丝，继而沿导丝将气囊导管送达乳头内部，保证气囊中部位于乳头狭窄；将胜利盐水注入气囊导管内，维持压力达6～8个大气压；扩张3～4min后停止20s再行扩张3min[3]；对于胆总管结石直径≥8mm者行十二指肠乳头括约肌切开。采用取石网篮和球囊彻底取尽胆总管结石，直径较大结石可先行碎石后再以网篮逐个取出，目测取石完成后再次注入造影剂在此检查有无结石残留[4]。
1.3 观察指标
①记录患者取石成功例数，计算取石成功率；以术中及术后影像学检查未见结石残留作为取石成功判定标准[5]；②记录患者住院时间，计算平均值；③记录患者术后并发症发生例数，计算发生率；术后并发症类型主要包括胆漏、切口感染、T管脱落及急性胰腺炎等；其中急性胰腺炎判定标准为：持续腹痛；血淀粉酶持续升高超过24h，检测值>3倍上限。
1.4 统计学处理
本次研究统计学处理软件选择Epidata 3.10和SPSS 17.0；其中计量资料采用t检验，以（均数±标准差）表示；计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；P＜0.05判定为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者取石成功率比较
对照组和观察组患者取石成功率分别为100.00%（55/55），98.18%（54/55）；两组患者取石成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组患者住院时间比较
对照组和观察组患者住院时间分别为（11.37±2.20）d，（4.75±1.03）d；观察组患者住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 两组患者术后并发症发生率比较
观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表。
表 两组患者术后脊髓功能分级比较
3.讨论
已有研究显示，胆石症患者行腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石率约为1.5%～2.2%；其中胆总管内径>12mm者残余结石率高达60%～70%[6-7]；胆总管残余结石患者多因腹部明显疼痛就诊，部分伴有发热、黄疸等症状；而对于行保守干预无效者应立即转行外科手术治疗[8]。相较于初次手术，胆道再次手术难度因局部粘连严重、解剖结构不清等难度明显增大，特别在胆总管较为狭窄情况极易发生胆道损伤[9]；故术前应对患者结石残留及局部粘连情况进行有效评估，选择合理手术方案以提高治疗效果，改善临床预后。
目前研究认为腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石二次手术适应症主要包括术后胆绞痛、胆管反复炎症发作，体积较大或数量较多结石致内镜取石失败或患者强烈意愿行手术取石[10]。腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石手术传统采用开腹胆总管探查取石术，其残余结石清除效果尚可，但因术中创伤较大，术后恢复时间长及并发症发生风险高，严重影响治疗依从性[11]。近年来随着胆道微创内镜技术发展及操作水平提高，以ERCP为代表微创术式开始被用于腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石治疗；相较于传统开腹胆道探查术式，ERCP可避免二次开腹取石，降低术中创伤，从而加快术后机体恢复时间；对于结石直径10mm以下者还能够保留乳头括约肌功能，经乳头括约肌球囊扩张术有效取出残余结石[12]；对于结石直径较大或手术耐受程度不佳者，则可放置鼻胆管引流，经二期ERCP术再行彻底取石。
本次研究结果中，两组患者取石成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式用于腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石均可取的良好结石清除效果；其中观察组1例因进镜困难中转开腹。观察组患者住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实ERCP治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石在缩短住院时间和促进病情康复方面优势明显；笔者认为这一优势可能与以下因素有关：①较开腹术式创伤和疼痛程度均明显降低，术后镇痛时间缩短，可于术后早期下床活动，有助于降低肺部感染发生风险；②术中对于胃肠道干扰较小，可有效促进术后肠蠕动恢复；③术后切口感染发生几率较高，易延缓术后病情康复进程[13]。同时观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石应用ERCP治疗有助于降低术后并发症发生几率，提高治疗安全性。本次研究中行ERCP术患者术后并发症发生率达7.27%，较高于以往报道[14]；笔者认为这可能与入选样本量较小和胆囊切除后胆道系统压力异常有关。而观察组中出现1例胆漏病例，因术后引流短期即痊愈，故未再行造影明确病变发生位置，笔者分析术中反复取石操作导致结石对胆管壁产生压迫，进而造成胆囊管断端或胆道下端损伤破裂是造成这一现象发生主要原因；故ERCP术中对于结石难以取出者更应耐心轻柔操作，以避免胆道损伤。
综上所述，相较于开腹胆道探查，ERCP治疗腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石可有效缩短住院时间，加快术后康复进程，并有助于降低术后并发症发生风险。
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论文作者:邹华,刘维政,贾雪峰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/11/1
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