中国基本医疗保障制度的普遍整合——基于厦门的经验分析，本文主要内容关键词为：厦门论文,中国论文,基本医疗论文,保障制度论文,经验论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D632.1 文献标志码：A 文章编号：1009－1971(2014)02－0010－07
职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成了基本医疗保障制度体系，覆盖着中国城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口以及城乡困难群体，是整个医药保障体系的重要内容。医疗保障制度的顶层设计主要探索能否以及如何对这些碎片化的制度类型加以整合，以便实现医疗保障资源的公正配置、医疗保障待遇的公正享受，推进医疗保障制度更加公正的发展。
一、中国医疗保障制度的嬗变
建国以后，借鉴前苏联医疗保障制度的建设经验，中国相继建立起劳保医疗、公费医疗以及农村合作医疗等制度。20世纪90年代，社会主义市场经济体制的建立迫切需要建设与之相适应的医疗保障制度。为此，中央政府提出要逐步取代公费医疗以及劳保医疗等制度，并于1998年下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出“机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工”都要参加基本医疗保险，除中央直属机构、广东省以及其他少数省级单位之外，其他各省公费医疗制度要陆续与职工医疗保险制度并轨[1]，基本医疗保险实行单位与个人共同缴纳，单位缴费率“控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％”[1]。其中，个人缴费全部划入个人账户，单位缴纳的70％一并划入个人账户。如今，职工基本医疗保险制度已经覆盖到众多机关事业单位以及公司企业，参保对象扩大到民营企业职工、“三资”企业中的中方职工、劳动合同制工人及部分乡镇企业职工等群体，2010年初全国参保人数达到4.01亿人[2]。另外，为了解决广大农民因病致贫和因病返贫问题，全国各地试点新型农村合作医疗制度，实行个人缴费、乡村集体经济扶持、中央和地方予以财政支持。到2009年底，该制度覆盖了全国所有农村县(市)的8.33亿人，人均筹资额从最初的30元提高到2009年的113元，筹集资金总额达到944.3亿元[3]。
从制度供给角度看，由于农村人口普遍参加了新型农村合作医疗制度，整个医疗保障覆盖面迅速扩大，只剩下城镇非从业人员及未成年人等群体。基于此，2007年国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，试图解决城镇失业人口、农转非人口、灵活就业或没有稳定收入来源的城镇人口以及没有医疗保障的城市老年人口和未成年人等群体的医疗保障问题。到2009年底，全国共有1.81亿人参加了这个制度[4]。有的地方将“本市户籍、没有参加城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗的残疾人、低保人员、16岁以上的未就业人员以及老年人”纳入城镇居民基本医疗保险制度之中，甚至还允许在本地工作的港澳台人员参保[5]。卫生部数据显示，我国已经有96％的人口参加了各种类型的基本医疗保障制度，基本实现了医疗保障制度的全覆盖。
二、医疗保障制度普遍整合存在的问题
尽管我们已经建立起覆盖全体国民的基本医疗保障制度体系，实现了从单位制向社会制的医疗保险制度转变。但现行的医疗保障制度还存在着以下几点不足。
首先是各医疗保障制度整合程度低。十七届五中全会以来，中国医疗保障制度在扩大覆盖面基础上试图加快制度整合改革，一些地方将原来的城镇居民医疗保险制度与新农合制度整合为城乡居民医疗保险制度，将公费医疗制度与职工基本医疗保险制度加以整合。但是，城乡居民医疗保险制度与职工基本医疗保险制度仍然断裂运行，并没有很好地衔接起来：那些参加城乡居民医疗保险制度的人员如果参加职工基本医疗保险制度，将因为原有的个人账户几乎没有累积而使得他们应对疾病风险的能力降低。反过来，那些业已参加职工医疗保险的人员也不愿意转为城乡居民医疗保险。
其次是参保人员的缴费标准缺乏科学测算。当前，很多地方公务员免费参加基本医疗保险制度，企业职工按照个人工资的2％缴费，居民按上年度自身人均纯收入的0.7％缴费，而农民则根据某个数额缴费。但是，新农合个人缴费额度与个人纯收入、消费水平、地方财政收入间的关系如何，城镇居民的个人缴费与居民人均可支配收入、消费水平等变量间的关系怎样，职工个人与单位的缴费比例如何更加科学，这些问题长期得不到很好的解决。不仅如此，各种医疗保险的缴费方式也处于碎片化之中，农民家庭缴费、单位代缴、居民自主缴费等方式同时并存，加剧了医保制度的碎片化。
再次是医疗保障项目没有实现功能整合。以个人账户与社会统筹相结合的职工基本医疗保险制度实现了门诊治疗与大病补偿功能的整合，而城镇居民以及农民的医疗保障制度则定位为大病补偿，参保人员的门诊费用基本自费支出，而且他们的住院补偿比例也低于职工基本医疗保险。这就是说，各种医疗保障制度在顶层设计时灌输了不同的功能定位，这不利于整个医疗保障制度的公正持续发展。不仅如此，各类医疗保障制度普遍缺乏疾病预防功能，可是，医疗并不是造成死亡率下降、人均寿命增长的最重要因素，比起卫生和保健，医疗反而是一种花费巨大、效果较为有限的事后补救[6]。顶层设计时过分倚重治疗而忽视预防是整个医疗保障制度功能定位不准的体现，它需要我们加快医疗保障制度的普遍整合建设。
三、医疗保障制度普遍整合的可能性
能否建立普遍整合的医疗保障制度，不仅是个理论问题，更是个实践问题。通过科学测算，在经验层面上回答能够建立普遍整合的医疗保障制度是该制度顶层设计的重要方面。为此，我们选择厦门作为研究对象论证各项医疗保障制度能否整合的问题。选择厦门为研究对象的原因：首先，厦门市已将各类医疗保障制度整合为职工和城乡居民两种类型的基本医疗保险制度。①其次，这两类制度所规定的住院费用补偿原则大致相同。当然，他们的城乡居民基本医疗保险制度的个人账户部分仍然不具有累积功能，这需要进一步加以整合。再次，厦门市将岛内优质医疗资源较为均衡地配置到岛内外各区，同时以三级医院为龙头整合辖区内的社区医疗机构，引导民众“小病进社区、大病到医院”，成为卫生部所推崇的“厦门模式”，它有助于推进医疗保障制度的普遍整合。
衡量医疗保障制度能否整合，关键在于论证整合后的医疗保障制度所需要的医疗总费用支出占财政支出情况。为此，我们借助于厦门市2003—2009年时间序列数据对居民患病率、医疗费用总支出占财政支出比例、居民消费结构等进行测算。
第一，民众两周患病率测算。患病率与年龄及性别等变量相关，通常男性患病率随着年龄的增大患病率先下降再上升。基于此，我们建立患病率模型：
对偏回归系数进行检验，表1可知年龄、年龄平方的t统计量的p值均为0.000，说明年龄、年龄方对Y有影响。在11％的显著性水平下性别也统计显著，说明性别对Y也有影响，且拟合的系数和预期一致。所以最后模型为：
因此，我们通过厦门市人口分布情况来测算各个人群的患病概率，再结合厦门医疗支出情况计算其医疗总花费，得出医疗总花费占财政支出的比例。
第二，医疗费用总支出占财政支出比例的测算。医疗费用总支出可分为门诊及住院费用总支出。其中：
门诊费用总支出＝总人口×(两周患病率－两周住院率)×26.06×平均门诊支出
住院费用总支出＝总人口×两周住院率×26.06×平均每人次住院支出
医疗费用总支出占财政支出比例＝医疗保险费用总支出/财政总支出
模型(1)表明患病率和年龄及性别有关，各项支出与一个地方的GDP、CPI、中医药价格指数、人口有关。因此，采用模型
对医疗费用总支出占财政总支出比例进行拟合。其中Y医疗费用总支出，解释变量是GDP、CPI、中医药价格指数、人口、男性比例、老年人比例、婴幼儿比例等。通过SPSS17.0统计软件对上述变量进行回归可得表2内容。
经过向后回归之后，剔除了多个变量。模型调整的
增大，拟合效果变好。进一步检验联合假设：
。从表2可知检验统计量F＝(ESS/d.f)/(RSS/d.f)＝70.577，且其p值为0.000，因此拒绝原假设
：老龄人口数、老龄人增长速度、人口、CPI对医疗支出无影响。各系数的P值小于0.05，因此拒绝原假设，表明以上各项都对医疗花费有显著影响。模型整体以及各系数在5％显著性水平下显著。所以最终模型：
图1 时间序列图
Y＝7.627E11＋30918.853人口－1.659E12男性比＋1.781E10老龄人增长率＋5.055E7CPI
通过时间序列图可知不存在异方差，经过杜宾—沃森检验可知模型不存在自相关。变量的方差膨胀因子均小于10，因此不存在多重共线性。
图2 回归标准化残差的标准P－P图
由该正态概率图可知残差服从正态分布。
第三，城乡居民消费结构分析。根据扩展线性支出模型：
Y为收入，
置为第i种商品的消费支出，
为第i种商品的基本消费支出，
为第i种商品的边际消费倾向，表示收入扣除基本消费支出之后的剩余，用于对第i种商品或服务追加支出比例，且
。
为了估计模型未知参数，采用截面数据样本，假设同一截面上不同收入的消费者同一商品价格
是相同的。由(3)式得：
利用某种商品的消费支出和收入的样本观察值，采用最小二乘法可得到(5)式中参数
的值，进而得到第i项商品的基本消费支出
以及总支出
的值。对城镇及农村居民的消费结构模型参数分别估算：
由表3、4可知，ELES模型F统计量在1％的显著性水平下通过了检验，模型整体效果较好。这表明，人均可支配收入或人均纯收入对城乡居民的八类商品消费影响显著。由T值可知所有bi的值也在1％的水平下显著。经检验，模型不存在一阶自相关以及异方差问题。
常数项可以判断随着收入水平的增加该类支出所占比重的变动趋势。常数项小于零，意味着随着收入的增加该类支出比重将上升；常数项大于零，意味着随着收入的增加该类支出比重将下降。由此可见，随着收入水平的提高，城镇居民医疗保健、交通通信、家庭设备用品、教育文化娱乐服务以及居住消费支出比重有上升趋势；而食品、衣着、杂项商品及服务消费支出比重有下降趋势。在农村，随着农民收入的增加，医疗保健、交通通信、教育文化娱乐服务以及居住消费支出比重有上升趋势，而食品、衣着、家庭设备用品、杂项商品及服务消费支出比重有下降态势。
居民基本消费需求支出衡量居民对商品和劳务所需要的基本消费量的支付能力，它反映了居民最低消费需求。表3、表4可知厦门市城、乡居民的基本生活线为分别为10068元、5709.783元③。当年厦门市城、乡居民人均可支配收入分别为26130元、10601元，相应地，他们的剩余可支配收入分别为16062元、4891.217元。进一步，我们计算出厦门市城乡居民需求收入弹性(表5)。
在现有收入水平下，可以测算出厦门市城乡居民医疗消费支出水平分别达到2082元/年、1275元/年，说明其可以承担医疗保险费用。
第四，未来人口与经济等数据的预测。医疗保障制度普遍整合与未来若干年份民众的医疗消费支出水平、人均可支配收入、财政总收入等指标相关。通过SPSS软件对厦门市人口分别对年份及人口的一、二、三、四阶滞后项进行回归：
利用ARMA模型及SPSS统计软件对厦门市未来人口、GDP、财政收入、医疗费用支出等变量进行预测，得到表6。其中财政收入采用逐步回归方法对财政收入及其一、二、三、四阶滞后项拟合而成。
根据上述测算，到2015年厦门市财政收入占GDP的比重将达到35％左右。采用逐步回归方法对财政收入和它的一、二、三、四阶滞后项进行拟合，发现医疗费用支出只和其一阶滞后项有关即采用AR(1)。拟合可得医疗费用支出占财政支出的比重。
上述情况表明，普遍整合的医疗保障制度所需要的医疗经费支出占整个财政收入比例较低，到2030年达到7.52％左右，而这种整合的制度将使得各类人口均能够享有同等的补偿待遇。也就是说，我们完全可以整合各种碎片化的医疗保障制度，促进医疗保障制度更加公正持续的发展。
四、医疗保障制度普遍整合的实现
既然医疗保障的普遍整合不存在财政支付困难，那么，从推进医疗保障制度更加公正、持续发展的角度出发，我们应该加强医疗保障制度的普遍整合建设。由于医疗保障制度的普遍整合首先涉及整个制度的顶层设计，为此，我们将现有的各种医疗保障制度整合为“职工基本医疗保险制度”和“个人基本医疗保险制度”。前者针对被单位雇用的人员，包括机关、事业单位、各个党派以及社会团体等人员，国有、集体、外资、民营、私营以及其他所有制企业职工，包括农民工；而后者针对无单位雇用的个体户、自然人以及历史遗留问题，如农民、城镇居民、个体工商户、自由职业者、灵活就业人员、未成年人以及尚未参保的退休职工等。它们涵盖了现行的城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、未成年人医疗保险等制度。
首先，在缴费设计方面，“职工基本医疗保险”实行单位与个人共同缴费。其中，机关事业工作人员的单位缴费部分由财政拨款，缴费比例与企业一致，他们的个人缴费部分与职工缴费比例一致；而“个人基本医疗保险”则采取政府补贴与个人共同缴费相结合，两者的负担比例与职工基本医疗保险中的负担比例大致相同；对于低保户、农村五保户以及其他需要帮扶的困难群体或对象，可以酌情减免个人所应缴纳的部分。在筹资水平方面，“职工基本医疗保险”总筹资额可以按照上年度本市城镇职工月平均工资的8％进行，其中，职工个人缴费可以从现行的2％逐步提高到3％，而单位则由原来的8％逐步下降到5％。职工个人缴纳的费用全部计入个人账户，单位缴纳的根据职工年龄等因素按照2％、3％、5％一并计入个人账户。同理，“个人基本医疗保险”按照上年度城乡居民人均纯收入的2％缴费，各级财政按照上年度城乡居民人均纯收入的5％进行补贴。其中，财政补贴部分再根据年龄按照2％、3％、5％的比例计入个人账户。对于低保户等困难群体予以减免。这样，“个人基本医疗保险”实现了个人账户与社会统筹的结合，两类基本医疗保险制度在筹资比例以及筹资原理方面保持一致，推进这两种类型的基本医疗保险制度相互衔接与相互转换。
其次，在费用补偿方面，两类基本医疗保险制度均实行门诊与住院补偿以及大病救助相结合，其补偿模式、补偿比例及补偿项目可以一致，起付线、封顶线标准一样，医疗救助比例一致。也就是说，尽管两种医疗保险制度缴费额度不一样，但由于它们的筹资比例基本一致，两者的补偿比例应该一致。同时，着眼于医疗资源的普遍享用，应该实行门诊补偿优先政策，适当提高门诊补偿比例尤其是社区医院门诊补偿比例，扩大医疗费用补偿项目与范围，增加疾病预防补偿功能，引导民众注重疾病预防，养成更加科学合理的就医习惯。因此，医疗保障制度的普遍整合需要我们拓展其费用补偿功能，实现“门诊补偿”、“住院补偿”、“大病救助”及“疾病预防”的普遍整合，切实改变现行的医疗保障制度重治疗、轻预防的问题。
再次，在制度管理方面，医疗保障制度的普遍整合内在地包含管理制度的整合，将分散在公务员局、人力资源和社会保障局、卫生局、民政局等部门的基本医疗保险制度、医疗救助制度的日常管理工作统一归口到人力资源和社会保障局的医疗保障管理中心，既能够扩大医疗保险基金总量，监控整个医疗保险基金的使用情况，增强基本医疗保险基金应对疾病风险的能力，也能够为个人基本医疗保险账户的转接、续存提供便捷的管理环境。另外，还有力地保证了医疗保险项目的办、管分离：卫生局负责疾病治疗与防治业务，地税局负责医保费用的筹集，社保局负责医保费用的支出，财政部门负责部分人员医保费用的划拨，而审计、监察、公安等部门负责医疗保险制度的监管。
最后，医疗保障制度普遍整合需要整合医疗卫生资源，对某个地区的医院、医生等资源重新配置，优化组合，发挥医疗卫生资源的最大效用。一方面，要对优质医疗资源进行均衡配置，改变城乡之间、地区之间卫生资源分布不均局面，增强优质医疗资源的普遍性与可及性。另一方面，要以综合性大医院为主体分片整合辖区内的医疗资源，由大医院接管社区医疗服务机构，让优质医疗资源直接进入社区，引导民众形成“小病进社区、大病到医院”的合理就医习惯，从而既能缓解民众看病难的问题又能为民众提供优质便捷的医疗卫生服务，推进普遍整合医疗保障制度的公正持续发展。
收稿日期：2013－05－23；修订日期：2014－01－06
注释：
①但这两种制度之间还缺乏必要的整合，并没有很好地衔接起来。
②(1)式中Y是两周内被调查者是否患病：1表示被调查者患病，0表示不患病。X[,1]表示调查者的性别：1表示男性，0表示女性；X[,2]表示调查者的年龄：1表示0－4岁，2表示5－14，3表示15－24岁，4表示25－34岁，5表示35－44岁，6表示45－54，7表示55－64，8表示65岁以上。
③“娱乐及文娱支出”是否属于基本消费支出有争议。我们在这里仍然根据这个模型本身将其纳入进来。
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