张 洁 张瑞芹 邢春光
中国人民解放军总医院 北京 100853
【摘 要】目的：观察实施不同护理模式对老年肾衰竭患者透析并发症的干预效果。方法：选取研究对象180例，分为观察组94例，对照组86例。对照组对患者实施传统护理模式，即系统化整体护理；观察组在传统护理模式的基础上，针对患者在透析治疗的过程中，有可能出现的胃肠道、心脑血管、营养和情绪状态等方面的不良反应，制定具有针对性和个性化护理措施，对患者实施预见性护理。两组采用不同的护理模式干预3个月后，进行效果评价。评价指标为胃肠道各种常见并发症的发生率、心脑血管系统并发症发生率、不良情绪状态的发生率、营养不良发生率，数据进行统计学处理，采用X2检验。结果：将两组患者采用不同护理模式后的各种并发症发生结果进行比较，除低血压发生率具有显著性差异（P<0.01）外，其余各项均具有极显著性差异（P<0.001）。结论：预见性护理能够有效的减少老年透析患者透析并发症的发生,有利于改善患者预后。
【关键词】肾衰竭；透析；并发症；预见性护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0089-02
To observe the effect on senile renal failure complications in maintenance hemodialysis patients to carry out different nursing mode
Zhang Jie Zhang rui-qin Xing chun-guang
(General Hospital of PLA，BeiJing 100853)
【Abstract】Objective:To observe the intervention of different nursing pattern on the adverse complications in patients with renal dialysis effect.Methods:180 subjects, divided into the observation group 94 cases,control group 86 cases. The control group treatment on the basis of the implementation, the traditional nursing mode for patients with,namely the systematic holistic nursing care,the observation group based on the treatment for the patients,in the process of dialysis treatment, possible adverse reactions of gastrointestinal,cardiovascular,nutrition and mood state etc.can be made the pertinent nursing measures for patients and personalized, the implementation of predictive nursing.Two groups of patients with different models of care were 3 months after the intervention,effect evaluation.The evaluation index is a common gastrointestinal complication incidence of cardiovascular and cerebrovascular system,incidence of complications,the incidence of adverse emotional state,the rate of malnutrition. Data were analyzed statistically,using X2 test.Results:the occurrence of various complications by different nursing intervention model of two groups of patients after the comparison of the results, in addition to the incidence of hypotension with significant difference(P<0.01), the rest were very significant difference(P<0.001).Conclusion: predictive nursing can effectively reduce the occurrence of complications of renal dialysis patients, and improve the prognosis of patients.
【Key words】dialysis complications of renal failure and renal foreseeable nursing
慢性肾衰竭（chronic renalfailure,CRF）是多种慢性肾脏病发展的最终结局,实施合理的透析治疗，能够有效地延缓CRF的发生、发展[1]。但是，随着病程的进展和透析时间的延长，患者往往不可避免的出现并发症,继而加重患者病情。为了杜绝或延缓并发症的发生，提高患者生存质量，我科对2013年1月-2013年12月收治入院进行透析治疗的老年肾衰竭患者实施预见性护理模式，对减轻患者的疾病和并发症对生活质量的不良影响起到了积极的作用。现报道如下：
1 对象与方法
1.1对象
本组研究对象180例，均为我院肾病科于2013年1-12月间收治入院行透析治疗的老年肾衰竭患者。病例入选标准：①所有患者按照美国肾脏病学会透析质量倡议（NKF-DOQI）指南[2]，符合慢性肾脏疾病2-4期；②无难治性高血压、青光眼、严重心衰、感染等伴随疾病；③无严重的水电解质和酸碱平衡紊乱；④无严重的神经、精神疾病、老年性痴呆等，沟通交流良好；⑤对参与该项研究均知情并同意。上述患者按照入院的先后顺序，将双日入院者94例设为观察组，将单日入院者86例设为对照组。观察组男69例，女25例；年龄最小65岁，最大83岁，平均（74.2±8.7）岁；原发病:慢性肾小球肾炎25例,高血压肾损害21例,糖尿病肾病29例,肾动脉狭窄13例，尿酸性肾病6例；观察组男75例。女25例；年龄最小65岁，最大83岁，平均（74.2±8.7）岁；原发病:慢性肾小球肾炎30例,高血压肾损害22例,糖尿病肾病29例,肾动脉狭窄13例，尿酸性肾病7例；对照组男65例，女21例；年龄最小67岁，最大86岁，平均（75.3±9.1）岁；原发病:慢性肾小球肾炎22例,高血压肾损害19例,糖尿病肾病25例,肾动脉狭窄12例，尿酸性肾病8例。两组患者年龄、性别、原发疾病、基础肾功能、透析液温度和透析时间等一般资料统计学处理无显著性差异（X2检验，P>0.05），具有可比性。
1.2方法
上述所有入选病例均给予慢性肾衰基础治疗，即饮食调理，控制血压，纠正酸中毒等。对照组在上述基础治疗的基础上，对患者实施传统护理模式，即系统化整体护理，按照护理程序的方法，给予病情评估、护理诊断、制定护理计划、实施护理计划、评价护理效果；观察组则在上述处理的基础上对患者实施预见性护理。预见性护理模式是指护理人员根据患者病情的发展规律及变化特点，以及可能出现的潜在问题，有目标、有针对性地做出准确的护理判断，并进行预见性护理干预，以减少并发症发生，促进患者康复的护理过程。其具体措施包括：1)成立预见性护理小组，由主管护师以上职称护理人员任组长。2)组织小组成员参与预见性治疗和护理流程改造，要求小组成员熟知肾透析患者可能引起其他并发症的前瞻性因素；3)与医疗人员保持密切联系和协作，根据病人具体情况,如病人生命体征、器官功能状态、耐受程度等进行预见性评判,及时制定适合于病人个体化治疗及护理流程,并将其程序化、做到专人专护。4)逐项实施预见性护理措施。该项研究中，对患者有可能出现的并发症采取的预见性护理措施主要包括:
1.2.1血压异常的预见性护理: 高血压是血液透析患者的常见并发症,其发生率约占其中的80%[3]。因此，为了预防肾透析患者高血压并发症的发生，首先建立了持续的床旁基础监护,包括T、P、R、Bp、SaO2,尤其注重监测中心静脉压(CVP)、有创动脉血压,上机后前半小时的监测,即每5～10 min测血压1次,每15 min测CVP 1次,上机成功后相应延长监测时间；其次，透析过程中的低血压也是较为常见的并发症，多因超滤量过多而引起。故护理人员及时根据病情设定超滤量及超滤速度,循序渐进,从低流量、低超滤开始治疗；再次，若患者血压不稳定，在上机时就合理调整超滤率,血流量50～80 ml/min[4],上机成功后调整为150～250 ml/min。每15～30 min统计出入流量,视病情来调节CVP和血压,必要时应用静脉补液和应用血管活性药物。
1.2.2心律失常的预见性护理：心律失常主要是电解质紊乱和酸碱平衡失调而引起,其次由血压下降、冠状循环血流量减少而诱发,故预防低血压,纠正电解质紊乱是肾透析患者治疗过程中必不可少的。因此宜4～6 h监测电解质和动脉血气分析各1次,并根据电解质的变化调整置换液中电解质成分,并常规5%碳酸氢钠100～125 ml/h静脉注射,且掌握配伍禁忌,以此保持电解质及酸碱平衡。
1.2.3预见性地改良透析方法，以减少或杜绝并发症：该项研究中，为了将并发症发生率降到最低，同时又能够增强患者接受治疗的依从性，预见性护理小组从透析的途径、体位等方面进行系统的研究改革，医护人员共同参与，将传统的血液透析、腹膜透析改为结肠透析.同时，考虑到老年患者的肛门括约肌松弛，易出现透析液在肠内保留时间短，交换少，插管后出现便意的时间早透析效果降低[5-6]等问题，又进一步地通过改变体位的方法，保证和提高了透析的效果。即将传统的结肠透析体位进行改良，让患者取头低臀高右侧卧位，臀下垫枕使臀部抬高约10～20cm(约30°)[5]，采用改良后的Savemdical双腔肛管，粗管前端涂抹润滑剂后缓慢地插入肛门10～15cm后开泵灌注液体,开泵灌注中将细管缓慢向结肠高位推进。如遇阻力或观察压力曲线升高可将细管缓慢拉回，调换方向再推进，插入长度为60～80cm,将细管和透析机的进水管连接,治疗完毕嘱患者膝胸卧位,5min后再平卧20min[1]。改良后的方法能扩大结肠黏膜的滤过面积，大大提高了结肠透析的治疗效果。特别是探头可直达起搏区，由探头射出的水柱可以激发横结肠及回盲部活动主动促进整个结肠的动力，增加结肠袋和集团运动，消除便秘、腹泻及腹痛，改善结肠动力紊乱[7-8]，有效地降低或预防了胃肠道并发症的发生。
1.2.4预见性心理干预：由于患者病情反复发作,久治不愈,往往出现悲观、抑郁,从而降低患者对治疗的依从性。国内外的研究也表明，终末期肾病透析患者的心理问题发生率显著高于一般患者，以抑郁和焦虑最为常见［9］。对此，护理人员预见性地根据患者治疗过程的不同时段，进行不同形式的系统沟通，对增强患者的治疗依从性起到了良好的作用，且有效地缓解了患者的焦虑和抑郁症状，明显减轻了患者的自我感受负担。对有可能出现抑郁情绪的患者，同时进行愉悦因子的输入，以此完善患者的自我概念，再现患者的自我价值和尊严，找回患者在他人心目中的威望，对增强自信心和适应能力以及承受能力，保持平和健康的心态等，起到了很好的促进作用[10-11]。若患者已经存在抑郁情绪，为避免进一步加重，又及时地给予前瞻性的抗抑郁药物治疗，如美沙酮维持治疗患者抑郁情绪。上述进行的预见性心理干预一定程度的起到了帮助患者进行规范化的治疗,缓解患者焦虑、抑郁的心理情绪,提高患者配合治疗的主观能动性,提高了患者临床治疗的依从性和遵医行为,改善了临床症状，提高了临床治疗效果。结果证实，预见性护理能有效缓解患者的抑郁情绪[12-16]。
1.2.5 预见性饮食干预和健康教育延缓疾病的进展：研究中，在防治并发症出现的同时，实施预见性的饮食干预，即给予患者低蛋白饮食( 0. 6 g?kg-1?d-1) 加开同片( 1片?6kg?
1.2.6 口服, 并进行全程系统的健康教育。有效地提高了慢性肾衰患者的饮食依从性和配合治疗的主动性, 对战胜疾病更有信心。经过饮食干预，除干预组较对照组营养指标有明显提高外，其肌酐清除率也比较稳定,更重要的干预组恶心、 呕吐症状减轻, 食欲增加。
1.3效果评价
上述两组患者实施不同的护理模式干预后的3个月，评价干预效果。其主要评价工具包括：①依据平时治疗护理过程中的护理记录，评价常见胃肠道并发生的发生率；②采用焦虑自评量表和抑郁自评量表[17-18]评价患者的不良情绪的发生率；③营养状况采用主观全面营养评定法(SGA)评价患者营养不良的发生率。最后结局观察指标为：胃肠道各种常见并发症的发生率、心脑血管系统并发症发生率、不良情绪状态的发生率、营养不良发生率。
1.4统计学处理
两组患者采用不同护理模式归纳于后的并发症发生评价数据采用SPSS13.0软件包进行处理，采用X2检验。
2 结果
两组患者采用不同护理模式干预后的并发症发生情况结果比较附表1。
表1 两组患者采用不同护理模式干预后的并发症结果比较（n,%）
表1示：两组患者采用不同护理模式干预后的各种常见并发症发生结果比较，除低血压发生率具有非常显著性差异（P<0.01）外，其余各项均具有极显著性差异（P<0.001）。
3 讨论
由于慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病的终末期，表现为代谢废物在体内潴留，引起一系列症状和代谢紊乱。在进行各种透析治疗的过程中，患者的胃肠道反应、贫血和营养、高血压、低血压、心率失常的不良反应发生率均比较高。一些列并发症的出现，无疑起到“雪上加霜”的负性作用，导致患者的病情进一步恶化，使患者的疾病影响程度、自我感受负担、疾病不确定感、不良的疾病感知等多种身心健康问题也将进一步的加重，最终降低患者的生存质量，甚至危机患者生命导致死亡。所以，采用科学有效的护理模式、方法或手段，控制或杜绝并发症的发生，对保证各项治疗方案的顺利进行，增强其患者治疗的依从性，延缓疾病的进展，提高疗效和患者的生命质量，均有着十分重要的意义。
该项研究所进行的预见性护理干预是在有计划、有目的、有步骤地为患者提供相应的护理干预,目的是为患者提供优质护理服务,尽早让患者康复,使患者回归家庭,回归社会,体现自己人生价值。预见性护理干预措施的实施，是转变过去被动式护理服务模式,根据疾病特点,及早有计划的为患者提供相应护理服务,不但有效的减少了护理工作量,同时也有效的减少了患者不必要的痛苦,也充分调动了护理人员的护理工作积极性,提高了护理服务质量和服务水平。从另一方面而言，预见性护理干预的实施，是“有备而战”，所制定的所有护理计划以及护理措施，也就更具有针对性，更加的个性化，也就更能让患者易于接受，很好地起到“防患于未然”的作用。该研究结果也显示（见表1），两组患者采用不同的护理干预方法干预后，无论是胃肠道常见并发症，还是心脑血管系统的常见并发症以及不良情绪状态发生率等，经比较均具有极显著性差异（P<0.01,P<0.001）。该研究结果证明，对老年肾衰竭透析患者实施预见性护理干预，可有效地避免常见并发症的发生，不同程度地减轻患者的疾病影响程度，也可以将某些常见并发症杜绝于“萌芽”状态，继而有效地促进患者的康复。
总之，本文结果显示,观察组实施预见性护理干预,其各种常见并发症发生率均低于对照组,说明预见性护理能够有效的减少肾透析患者并发症的发生,有利于改善患者预后,减少了患者痛苦,护理效果显著,值得借鉴。
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课题来源及：
临床特色优势技术项目，项目编号：2013FC-TSYS-1005
作者简介：
张洁(1982-)女，本科学历，主管护师，研究方向：老年肾病护理。
论文作者:张洁,张瑞芹,邢春光
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
标签：患者论文; 并发症论文; 预见性论文; 发生率论文; 结肠论文; 模式论文; 发生论文; 《中医学报》2015年8月论文;