（北京中医药大学东方医院妇科；北京市丰台区 100078）
摘要：卵巢储备功能下降导致生殖内分泌功能紊乱和女性生育能力下降等并发症，主要表现为月经稀少、月经量少、闭经不孕等，如果不及时治疗可发展为卵巢早衰，引起早绝经，严重影响患者的生存质量。中医认为肾虚是卵巢功能下降的发病基础，肾虚肝郁是卵巢功能下降的基本病机。肾虚精亏，精不化血，则阴血亏虚；肝肾同源，肾精亏虚，肾水不能滋养肝木，肝血不足，失于疏泄，肝气郁结，气血不和，导致肾虚肝郁。临床应用补肾调肝法为基本治法，方用乌萸汤，补肾以助先天，调肝以畅气血，而达调经种子目的。
关键词：卵巢储备功能下降；肾虚肝郁；补肾调肝；调经种子；
Clinical experience of treatment by regulation liver and kidney for decreased ovarian reserve function
Huang Wenling, Xu Cai, Wei Aiping , Yu Yanyan
(Department of Gynecology, Dongfang Hospital, Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Fengtai District, Beijing 100078)
Abstract: The decline of ovarian reserve function leads to the complication of reproductive endocrine dysfunction and the decline of female fertility. The main manifestations are rare menstruation, less menstruation, amenorrhea and so on. If the treatment is not timely, it can develop premature ovarian failure and affect the patient quality of life. In Traditional Chinese Medicine view, kidney deficiency is the basis of the decreased ovarian function and kidney deficiency with liver depression is the basic pathogenesis of deceased ovarian function. Kidney deficiency with eliminating blood in essence induce yin-blood depletion. If kidney deficiency with kidney blood can not nourish liver, leading liver blood deficiency and loss of catharsis, then liver qi stagnation, will induce kidney deficiency with liver depression. Under the therapeutic methods of tonifying kidney and regulating liver, we treat it with Wuyu Tang for tonifying kidney to help congenital and regulating liver to smooth qi and blood. Then the patient can achieve the purpose of regulating menstruation and impregnate.
Key words: decreased ovarian reserve function; kidney deficiency with liver depression; tonifying kidney and regulating liver;regulating menstruation and impregnate
1 概述
卵巢储备功能是指在卵巢的皮质区中卵泡进行生长育变成具备受精功能的卵母细胞能力，主要涉及卵泡数量及质量的两个方面。如卵巢内存留的可募集卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，进而导致女性生殖能力下降及性激素缺乏现象，称为卵巢储备功能下降（Decreasedovarianreserve，DOR），临床表现为月经稀发、月经量少、闭经、不孕、经期不规则等；如女性在40 岁前即出现卵巢储备耗竭，即卵巢早衰（Premature ovarianfailure，POF），临床表现为为早绝经、性功能降低、不孕、围绝经期综合症等。据报道１０％的不孕妇女罹患卵巢储备功能下降，随着社会经济、文化、生活环境、工作压力等的改变，DOR 的发病率有逐年上升趋势［1］。卵巢功能衰退是一个循序渐进的过程，卵巢储备功能下降是卵巢早衰的前奏，如果不及时采取有效的措施，严重影响 DOR 女性的生殖健康和家庭生活质量［2］。目前西医主要采用激素替代疗法进行治疗，短时间内取得较好的疗效，但长期使用增加罹患卵巢癌、子宫内膜癌、脑卒中等疾病的风险，且停药后容易复发。因此，中医在治疗DOR方面的优势越来越明显，运用中药可以克服激素替代治疗的不良反应，可以长期使用, 停药后不会反复，被广大育龄期妇女所推崇。
2中医认识
中医并没有“卵巢储备功能下降” 的概念，但其症状古籍中有所记载，根据临床症状，归属于“血枯” 、“闭经”、“不孕”等多个妇科疾病范畴，其相似症状散见于“月经过少“、”月经后期“、”月经稀发“、“经断前后诸症” 等病之中[3]。
在中医理论中，将卵巢的功能统归于胞宫，以“经血”来判断卵巢功能正常与否。现有研究认为在卵巢衰老过程中月经周期改变明显[4]。可见古人“论种子，必先调经”的调经助孕理论具有切实的临床意义。中医认为月经的产生与肝、肾关系最为密切。“肾藏精、主生殖”，精血同源，肾精是产生月经的物质基础。正如《素问?上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” ，《傅青主女科》“经水出诸肾”，《医学正传》“月水全赖肾水施化”，由此可见，肾中精气的盛衰主宰着生殖功能的成熟和衰退，月经停闭与来潮，孕或不孕。肾精不足，精亏血少，则冲任血虚，冲任精血亏虚，则胞宫胞脉失养，经水渐断。肾中精气衰少是卵巢功能减退的根本原因。女子以肝为先天，体阴而用阳，主藏血，舒畅全身气机。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆叶天士在《临证指南医案》中说“女子以肝为先天，女子以血为用”，《傅青主女科》亦有：“肝气郁而肾气不应”。肝肾同居下焦，肾藏精，肝藏血，乙癸同源，肾精有所藏，则肝血充足；肝主疏泄，肾主闭藏，两者一开一合，藏泻有序，则经候如常。现代女性生活、工作压力较大，生育之心不遂，精神更为紧张，情绪不得有效宣泄，久而致郁。肝郁气滞，疏泄无权，气滞日久，而成血瘀，血瘀为实，瘀血阻塞胞宫冲任、胞络，故经水难下，胎孕难成。因此，我们认为肾虚肝郁是卵巢功能下降的基本病机，以补肾调肝法为基本治法，方用乌萸汤，补肾以助先天，调肝以畅气血，而达调经种子目的。
3典型病例
吕某，女性，31岁，北京人，公司职员，初诊2015年6月20日，主诉：月经量少3年，未避孕未孕1年，停经2个月。月经世：初潮12岁，2-3天/24天-45天，经量少，色暗红，有少量血块，经行小腹胀痛，伴腰酸痛，末次月经2015年4月中旬。孕3产0。2016年3月经期查血清查E2：25 ng/L，LH：8.41 mIU/L，FSH：15.41 mIU/L，P：0.55ng/mL，T：1.19 ng/dL，PRL：11.77 ng/mL。半年前曾B超监测卵泡，无优势卵泡，后因工作忙，未再进行系统诊治。此次就诊时：腰膝酸软，头昏耳鸣，胸胁胀满，心烦易怒，带下量少，舌淡黯，苔薄白，脉沉细；查B超：子宫内膜0.6cm，双卵巢内未见明显异常。中医诊断：月经过少病、月经后期、不孕、痛经，证属肾虚肝郁；西医：卵巢储备功能下降，继发性不孕，痛经。患者拒绝激素替代治疗，故给予乌萸汤加减进行治疗，方药：何首乌10g、山茱萸15g、菟丝子15g、巴戟天15g、香附10g、柴胡15g、熟地黄15g、紫河车10g、女贞子10g、赤芍15g、当归10g、升麻10g、川牛膝10g。用药3周后月经来潮后复诊，胸胁胀满及心烦易怒未见缓解，腰膝酸软较前缓解，头昏耳鸣消失，前方去升麻、川牛膝，加丹皮15g、郁金10g、枳壳10g，继续治疗三个月。3个月后复诊，月经量较前稍有增多，月经周期控制在35天以内，经期查E2：40ng/L，LH：7.60 mIU/L，FSH：9.18 mIU/L，建议患者在B超监测下监测卵泡，同时继续口服中药 补肾调肝、调经助孕治疗三个月。2016年2月10日因停经37天来医院就诊，查尿HCG阳性，血HCG780mIU/ml，2周后复查B超提示宫内妊娠。
4结语
卵巢储备功能低下的本质是卵巢产生卵子的能力减弱和卵泡质量下降，导致生殖内分泌功能紊乱和女性生育能力下降等并发症。生殖内分泌功能紊乱主要表现为月经稀少、月经量少、闭经等月经失调；女性生育能力下降主要表现为不孕、自然流产等，严重影响患者的生存质量[5]。若不及时有效治疗，卵巢功能进一步衰竭，发展至卵巢功早衰，导致早绝经、骨质疏松、心血管疾病等围绝经期症状提早出现，不仅影响女性的生育能力，也对其心理状况、生活质量、家庭关系等方面造成很大影响。卵巢储备功能下降是卵巢早衰的前奏，从卵巢储备功能降低发展到卵巢功能衰竭需要的时间为1~6 年[6]。近年来，随着女性工作压力上升，生活环境及社会文化的变化等多方面因素，本病的发病率有明显上升，早期诊断治疗十分重要，及时治疗可保护卵泡质量，提高生育潜能，改善生殖激素，防止发展成卵巢早衰。目前西医治疗短时间内改善临床症状、激素水平等方面效果明显，主要采用激素替代疗和诱导排卵等，激素替代治疗长期应用会出现呕吐、水肿、恶心、头痛、黄褐斑、乳房胀痛、阴道不规则出血不良反应，切且有潜在癌风险，停药后复发率高，诱导排卵因 DOR 患者卵泡数目及卵子质量均下降，导致妊娠率下降，自然流产率增加，患者承受的痛苦以及压力极大［7］。中药治疗可以减少激素替代不良反应, 可以长时间使用, 安全性较高,停药后其临床症状也不会反复，值得临床推广。
卵巢储备功能下降中医归属于“血枯” 、“闭经”、“不孕”的范畴，主要临床症状为月经稀少、月经量少、闭经、不孕等。正如《女科正宗?广嗣纪要》说：“男精壮而女经调，为有子之道也。”，《证治准绳》曰：“经不准，必不受孕”。只有女性月经正常，才能有子，如果月经不正常，必不能顺利孕育。又《女科要旨》曰“妇人无子，皆因经水不调，种子之法，即在于调经之中”，《诸病源候论》更指出治疗无子以“调经之要”，所以论种子，必先调经。女性月经与肾和肝关系最为密切。肾主藏精，主生殖。肾精是天癸的物质基础，肾阳促进其生长与发挥作用，肾气的“盛”与“衰”，天癸的“至”与“竭”直接影响着“肾气一天癸一冲任一胞宫”的调节作用，进而影响月经及孕育。肝藏血、主疏泄，喜条达而恶抑郁，女子以肝为先天，以血为用。肝肾乙癸同源，肾水涵养肝木，一疏一藏，藏泻有度，冲任通盛，血海按时溢泻，则月经如期而至。如《脉经》所云: “肾脉微涩则不月”，肾虚是卵巢功能下降的发病基础。肾虚精亏，精不化血，则阴血亏虚；肝肾同源，肾精亏虚，肾水不能滋养肝木，肝血不足，失于疏泄，肝气郁结，气血不和，导致肾虚肝郁，冲任气血不充，则血海不能按时满溢而月经早绝，冲任二脉不能相资，则不能摄精成孕而不孕。肾虚肝郁是卵巢功能下降的基本病机，以补肾调肝法为基本治法，方用乌萸汤，补肾以助先天，调肝以畅气血。方中何首乌，味甘，性微温，归肝肾经，山茱萸，味酸，性微温，归肝肾经，二者补益肝肾，益精养血，共为君药。菟丝子，巴戟天，温肾益精，取阳中求阴，阴得阳升之意；香附，柴胡，疏肝理气开郁，四者共为臣药。诸药共用，共奏补肾调肝功效，既滋肾生肝，亦补肾疏肝，使“肾精充盛—肝气条达—任通冲盛”，通过改善卵巢功能，最终达到调经种子的目的。研究显示，乌萸汤可提高卵巢不敏感综合征模型小鼠血清雌激素水平，降低促卵泡生成素、促黄体生成素水平；上调卵巢抑制素B及卵泡抑素水平，下调激活素水平，有效改善卵巢功能[8，9]，明确补肾调肝法在不孕症中的治疗作用及干预时机具有重要意义。现代药理学研究，中药对于卵巢功能下降具有多系统、多环节的调节作用，可调节血清生殖激素水平，提高卵巢对促性腺激素的反应及卵巢中激素受体含量[10]。
中医药治疗可以改善卵巢功能，延缓卵巢衰竭，增加生育机会，提高生活质量，对于卵巢储备功能下降的女性具有重要意义。DOR的治疗要防微杜渐，早治疗、早治疗尤其重要。目前治疗卵巢储备功能下降，由于考虑到激素替治疗的副作用，越来越多的女性选用中药治疗。另外，强调在治疗本病时要注重人- 社会- 生物的关系，配合心理疏导，做到乐于倾听患者之忧虑，疏导不良情绪，注重中医心身同治，可以改善卵巢储备功能，提高妊娠率。但中药的应用面临着中医药治疗加规范化、标准化、科学化等亟待解决的问题，以及中医药如何在发挥自身优势的基础上介入现代辅助生殖技术是今后研究和探索的重点。
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第一作者：
黄文玲（1977年6月-），女，朝鲜族，副主任医师，博士，研究方向：中西医结合治疗生殖内分泌疾病、月经不调、功能失调性子宫出血、妇科炎症等。Emai：huangwenling2001@sina.com。
论文作者:黄文玲,徐彩 于妍妍
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第9期
论文发表时间:2017/12/1
标签：卵巢论文; 月经论文; 卵泡论文; 功能论文; 激素论文; 卵巢功能论文; 女性论文; 《中国医学人文》2017年第9期论文;