（河北省安国市医院 071200）
【摘要】目的：探讨侵袭性脊柱血管瘤（EVH）的MRI影像学诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的34例EVH的MRI影像学资料和临床资料，分析其MRI征象，比较MRI及CT对EVH相关征象检出的差异。结果：EVH在T1WI呈等低信号，T2WI及压脂序列为高信号，增强后病灶明显均匀或不均匀强化，周围软组织肿胀明显，相应脊椎水平椎管有效矢状径变窄，脊髓、神经根受压。椎旁软组织肿块、椎管内硬膜外软组织肿块、神经根受压、脊髓马尾受压等征象的检出率MRI高于CT（χ2=24.21、38.69、40.23、38.56，P<0.05），椎体及附件骨质膨胀扩大、椎管狭窄、不规则蜂窝征、椎体压缩等征象的检出率MRI与CT无差异（χ2=3.57、2.80、12.82、2.58，P>0.05），骨皮质破损CT的检出率高于MRI（χ2=34.76，P<0.05）。结论：EVH的MRI表现复杂但具有一定的特征性，MRI可对EVH的侵袭性进行有效评价。
【关键词】脊柱血管瘤；侵袭性血管瘤；诊断
【中图分类号】R738 【文献标识码】A
本研究回顾性分析经手术病理证实的34例EVH的MRI影像学资料和临床资料，分析其MRI征象，比较MRI及CT对EVH相关征象检出的差异，以探讨EVH的MRI影像学诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2005年7月至2015年4月期间于我院就诊的36例EVH患者的MRI影像学资料和临床资料，其中两例因成像质量差而被排除在外，纳入研究的34例患者中男性为19例，女性为15例，平均年龄42.4岁(21岁～82岁)，患者病程2月~31.6月，平均12.4月，所有病例均为术后病理证实。
1.2临床症状 34例患者均有局部疼痛症状，表现为相应患椎水平的疼痛及活动受限，体格检查棘突压痛，叩痛阳性；双上肢感觉正常24例、异常10例；双下肢感觉正常5例、异常29例；肌力、肌张力正常6例，24例出现局部疼痛伴肢体麻木无力、步态不稳等脊髓、神经受损表现，呈进行性加重，其中神经根损害26例，脊髓损害21例，21例脊髓损害患者神经功能Frankel分级为：B级13例，C级6例，D级2例。
1.3 MRI检查方法 MRI设备使用西门子公司1.5T Magnetom Avanto超导型MR扫描机，脊柱线圈 ，磁场强度1.5T，层厚（3.0～4.0）cm， 层间距（3.3～5.2）mm。常规行TSE序列T1WI、T2WI以及T2WI／STIR的矢状面扫描和横断面扫描，其中T1 WI的TR为600ms、TE为1lms，T2WI的TR为2800ms、TE为96ms，T2WI／STIR的TR为3000ms、TE为90ms。24例患者行矢状位、横轴位T2WI／STIR（TR500ms、TE9ms）的压脂增强扫描(Gd—DTPA) ，造影剂剂量为0.1 mmol／kg。CT检查使用飞利浦公司MX16 Slice螺旋CT扫描仪，120KV，250mA，层厚3mm，层间隔3mm，获取图像后，在后处理工作站以软组织窗和骨窗两种窗宽窗位观察分析图像，并对所有病例进行冠状面和矢状面重建。
1.4统计学分析方法 由两名放射科高年资医师对两组的MRI及CT图像进行分析，得出一致意见，意见不一致时与另一名放射科高年资医师共同讨论决定。记录MRI和CT两种成像方式的EVH征象，使用SPSS14.0统计学分析软件，以χ2检验比较两种成像方式检出EVH相关征象的差异，P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
34例EVH患者共有患椎62个：单发为13例，发生于颈椎1例、胸椎9例、腰椎3例；多发病变21例，其中16例连续累及胸腰椎，5例呈跳跃分布，本组研究未见骶椎病例。62个患椎中，最大径<10mm者8个（12.90%）、10～19 mm者39个（62.90%），>20 mm者15个（24.19%）。EVH的相关征象见表1：较大的血管瘤内可见增粗的纵行骨小梁，在T1WI和T2WI序列上均表现为低信号，呈典型的“栅栏状”改变；可见部分或整个椎体及双侧椎弓受累，周围软组织肿块形成，相应水平椎管受压狭窄，有效矢状径变窄，肿瘤信号呈T1WI等低、T2WI及压脂高信号（图1-3）；24例增强病例中，表现为整个肿瘤的均匀或不均匀强化。
62例患椎中，椎体、椎弓根、椎板两两受累24例，椎体、椎弓根和椎扳同时受累38例，椎间盘受累2例；62例EVH均表现为溶骨性骨质破坏，其中骨小梁增粗57例，骨皮质不完整32例，周围骨质硬化18例，24例可见椎体变扁，椎体及附件内见长Tl、长短混杂T2异常信号（图1），压脂序列为高低混杂信号（图1）；周围软组织肿胀，见长T1、长T2异常信号；相应部分骨皮质不连续，邻近软组织影增厚（图1）。
MRI和CT两种成像方式的EVH相关征象检出差异见表1，椎旁软组织肿块、椎管内硬膜外软组织肿块、神经根受压、脊髓马尾受压等征象的检出率MRI高于CT（χ2=24.21、38.69、40.23、38.56，P<0.05），椎体及附件骨质膨胀扩大、椎管狭窄、不规则蜂窝征、椎体压缩等征象的检出率MRI与CT无差异（χ2=3.57、2.80、12.82、2.58，P>0.05），骨皮质破损CT的检出率高于MRI（χ2=34.76，P<0.05）。
表1 MRI和CT两种成像方式的EVH相关征象检出的差异
图1-3同一男性患者，47岁，术后病理证实为毛细血管EVH 图1 胸5、胸7、胸8椎体内可见团状短T1长T2信号，压脂像呈高信号，边界清晰（白箭）。图2 胸4-7椎体水平椎管内硬膜外可见长椭圆形异常信号，T1WI呈等及稍高信号，T2WI及STIR呈高信号，边界清晰，大小约4.9×0.9cm（白箭）图3 相应水平蛛网膜下腔变窄，脊髓受压变细，内可见稍长T2信号（白箭）。
3讨论
VH的发生率较高，是临床上常见的脊柱良性肿瘤，大多数VH无疼痛和压迫等症状，一般具有典型的X线及CT表现：在X线平片上表现为椎体骨质成栅栏状改变，可见平行、增粗的纵行条纹状骨小梁，部分水平骨小梁可增粗而成网状阴影；CT横断面典型表现为受侵骨质正常的骨结构消失，骨质密度减低，呈网眼状或蜂窝状改变，其内可测得脂肪密度，骨皮质可膨胀变薄，多平面重建显示椎体成“栅栏”状改变，诊断不难。但当患者出现持续疼痛，神经根、脊髓受压症状进行性加重时，则要考虑EVH的可能性。EVH的侵袭性生长可对椎体、椎弓根及椎板造成破坏，或形成椎旁或椎管内软组织肿块侵犯神经根及脊髓，造成椎体塌陷、肢体无力甚至截瘫，应及早手术治疗。EVH作为富血管肿瘤，其活组织检查易引起出血等严重并发症，因其病理变化多样，影像学表现也较复杂，是临床诊断的难点。MRI影像密度分辨率高，可对任意平面进行重建，相比于CT和X线平片对受检者无电离辐射损害，本研究即以MRI为检查手段，探讨其对EVH的诊断价值。
本组EVH病例在MRI上表现为溶骨性骨质破坏，骨小梁增粗、骨皮质不完整、周围骨质硬化，邻近软组织影增厚；可见患椎椎体变扁，椎体及附件内可见长Tl、长T2或长短混杂T2异常信号，压脂序列为高信号或高低混杂信号，周围软组织肿胀，累及软组织者可见长T1、长T2异常信号；椎管变窄，脊髓、神经根髓受压，患椎水平脊髓内可见长Tl、长T2信号，增强后明显均匀或不均匀强化。分析EVH肿瘤在T1WI呈等低信号、T2WI呈高信号的原因，可能为瘤体内脂肪含量较少，甚至不含脂肪，而血管成分居多；骨髓脂肪主要分布在瘤体的四周，含水的血管从位于瘤体的中央，并造成T2WI压脂序列为高信号。有文献报道瘤体内脂肪含量的多少与病灶的侵袭程度呈负相关，因EVH脂肪少而血管多，从而增强后发生明显强化。在Rodallec的研究中无症状VH因脂肪含量高，在T1WI及T2WI上都表现为高信号，可为本研究结果做反面的佐证。
本研究通过比较MRI和CT对EVH的相关征象检出率发现，由于MRI相对于CT有着较高的软组织密度分辨率，使得椎旁软组织肿块、椎管内硬膜外软组织肿块、神经根受压、脊髓马尾受压等征象的检出率MRI高于CT。EVH侵袭性主要表现在出现软组织肿块、患椎体病理性骨折、骨皮质呈边界消晰的膨胀性改变、侵入椎管造成神经根受压及椎管内硬膜外软组织肿块、侵犯脊髓、侵犯附件等，其中脊髓或神经根受压是造成患者截瘫的重要病理改变[1-2]。本研究显示，MRI可较CT更良好显示椎管狭窄程度、脊髓受压程度及软组织肿块对临近组织的压迫，在横断面上也可较好的对椎体网眼状改变及冠状、矢状面上椎体栅栏状改变进行显示，这些征象结合血管瘤特征性的信号表现，可清晰指向EVH的诊断。
但本研究也发现MRI检查诊断EVH的不足之处，CT对于骨皮质破损的检出率高于MRI。与MRI相比，CT可更直观的观察对骨质缺损、压缩骨折、骨皮质破裂的细节，这是CT图像中骨组织与其他组织的高对比所致[1]。本研究作为回顾性分析，纳入病例的选择性偏倚难以避免，由于观察对象皆为手术病例，未手术的EVH病例未纳入分析。Hernalsteen等认为VH的侵袭性与其大小呈正相关，瘤体尺寸越大，其临床症状越严重[3]，在后续研究中应加大样本含量，对EVH的临床表现与影像学征象进行相关分析，以指导临床，判断预后。
综上所述，MRI对EVH的相关征象有着较高的检出率，相对CT对评估EVH病灶的大小，累及范围方面占有较大的优势；MRI增强检查有助于病变细节的显示，尤其是可细致观察EVH伴软组织肿块形成。在充分掌握EVH的MRI影像学表现的基础上，可较易对其做出明确诊断。当VH表现为T1WI等低信号，T2WI压脂明显高信号时，提示肿瘤存在侵袭性倾向，应采取临床干预，结合患者的临床症状，以及周围是否伴有软组织肿块形成，相应水平脊髓受压等，采取不同的临床处置方式。MRI的组织密度分辨力是现有影像学检查手段最高的，在对VH的诊断中，特别是在对EVH的诊断、侵袭性评价、观察随访、术后疗效的评估等方面起到重要作用，可为患者手术方案的制定提供详尽的影像学资料。
参考文献
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[2]贺春妮.椎体侵袭性血管瘤1例[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(7)：530-531
[3]Hernalsteen D,Cosnard G,Duprez T.Long-term (6-year) follow-up of untreated multiple aggressive vertebral haemangiomas in an adolescent[J].Turk Neurosurg,2013,22(4):113-115
论文作者:朱龙 刘署敏 胡英改 杨葛 申岩 李刚
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：征象论文; 软组织论文; 信号论文; 脊髓论文; 椎管论文; 检出论文; 肿块论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿论文;