（1长沙南湖和睦医院 湖南长沙 410015；2长沙丽人妇产医院 湖南长沙 410000）
摘要：目的 探讨前置胎盘介入栓塞治疗的时机。方法 回顾性分析2009年12月~2010年6月收治的20例前置胎盘并发产时出血患者临床手术资料。结果 20例患者中，15例患者为胎盘娩出产后大出血行介入治疗，栓塞成功13例，平均出血量为33~54ml；失败2例，原因为患者产后大出血发生出血性休克，行介入栓塞治疗时已并发弥漫性多发性的血管内凝血，介入治疗失败后实施子宫切除均存活。5例术前B超显示胎盘植入情况较重，借助数字减影血管造影X线机行剖宫产手术，术前先行置管，待胎儿分娩后胎盘娩出前行介入栓塞治疗，均未切除子宫，子宫保留完好，平均出血量2120ml。两组介入治疗的成功率相比较，差异不明显（P>0.05）。结论 介入治疗具有效率高、创伤小、完好保留子宫等特点被广泛应用于前置胎盘临床治疗，对介入时机进行优化采用预先置管的方法可明显缩短抢救时间，提高介入治疗的成功率。
关键词：前置胎盘；介入栓塞；介入时机；子宫出血
[Abstract] objective to explore the opportunity of interventional embolization of preplacenta.Methods the clinical data of 20 patients with hemorrhage during delivery of placenta previa treated from December 2009 to June 2010 were retrospectively analyzed.Results among 20 patients，15 patients underwent interventional treatment for severe postpartum hemorrhage after placental delivery.Embolization succeeded in 13 cases，with an average blood loss of 33~54ml.Failure in 2 cases，the cause of postpartum hemorrhage in patients with hemorrhagic shock，line of interventional embolization has complicated with disseminated intravascular coagulation of multiple，implement hysterectomy were alive after interventional treatment failure.5 cases of preoperative ultrasound showed that the placenta implantation is heavier，with the aid of digital subtraction angiography X-ray machine line cesarean delivery operation，preoperative catheter in advance after the placenta fetal childbirth on interventional embolization，neither hysterectomy，uterine keep in good condition，the average blood loss 2120 ml.The success rate of intervention was not significantly different between the two groups（P>0.05）.Conclusion interventional therapy has high efficiency，small trauma，intact uterus，etc are widely used in clinical treatment of placenta previa，optimize the intervention time of the advance method can obviously shorten the rescue time，improve the success rate of interventional treatment.
[Key words] placenta previa；Interventional embolism；Timing of intervention；Uterine bleeding
前置胎盘是指妊娠至28周，胎盘位于子宫下段，近或覆盖于宫颈内口处，胎盘位置低于胎先露部。前置胎盘对母婴的主要危险是妊娠晚期出血，是临床妊娠较为严重的并发症，其中对于有剖宫产史患者因子宫收缩不佳，临床出血风险会明显增加，如处置不当可直接危及母婴生命安全，因此临床中对于前置胎盘的正确处置显得十分重要[1]。随着现代医疗技术的不断发展，介入治疗已经成为临床前置胎盘治疗的新手段，但具体实施中对于介入时机的选择很是关键。因此本文回顾性分析了2009年12月~2010年6月收治的20例行介入治疗的前置胎盘病例资料，旨在为临床介入治疗最佳介入时间选择提供参考依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2009年12月~2010年6月收治的20例前置胎盘并发产时出血患者临床手术资料，最小年龄25岁，最大年龄37岁，孕龄33+5~38+5周，其中初产妇8例，经产妇12例，人流史患者16例，剖宫产史患者7例。所有患者均行B超检查，超声可见所有病例胎盘均附着于子宫下段，其中子宫肌层与胎盘间分界不情或无明显分界5例，彩超检查见有血流交通，探及有血流穿透于膀胱壁与胎盘间。
1.2 治疗方法
所有患者均进行生命体征监护，并同步给予输液扩容。首先借助数字减影血管造影下采用Seldinger法取患者右股动脉进行穿刺，置入Fr.5COOK RUC导管直至双侧髂总动脉，注入造影剂进行出血点观察，找出所有子宫供血动脉。然后进一步超选子宫动脉实施子宫动脉栓塞术（UAE），即选用手术室自制明胶海绵颗粒混合液对子宫动脉内分支及螺旋动脉分别进行栓塞，采用明胶海绵条对子宫动脉主干进行封闭处置；选用Terumo微导管进一步超选，并采用高温高压明胶海绵胶对髂内动脉其它供血分支及髂外动脉腹壁下动脉分支逐条栓塞直至盲端。最后经血管造影检查证实两侧髂总动脉造影复查，子宫动脉、螺旋动脉未见显影，造影剂未有外溢，提示末梢分支血管消失栓塞成功后即退出导管并压迫止血处理。20例患者术中均实施胎盘剥离，术后对穿刺点进行加压包扎，保持平卧8h以上，定时监测患者皮温及足背动脉搏动情况病进行常规预防感染。
2 结果
20例患者中，15例患者为胎盘娩出产后大出血行介入治疗，栓塞成功13例，平均出血量为33~54ml；失败2例，原因为患者产后大出血发生出血性休克，行介入栓塞治疗时已并发弥漫性多发性的血管内凝血，介入治疗失败后实施子宫切除均存活。5例术前B超显示胎盘植入情况较重，借助数字减影血管造影X线机行剖宫产手术，术前先行置管，待胎儿分娩后胎盘娩出前行介入栓塞治疗，均未切除子宫，子宫保留完好，平均出血量2120ml。两组介入治疗的成功率相比较，差异不明显（P>0.05），见表1。
表1 对前置胎盘实施介入栓塞的治疗效果
3讨论
前置胎盘通常会引发产后出血，临床上多采取手术治疗，尤其是保守治疗效果不佳或确诊为凶险性时必须立即进行手术治疗。目前临床上传统的手术方法主要有：用于严重的无法控制的盆腔出血的骼内动脉结扎；通过对子宫动脉上行支结扎的方式来达到止血效果的子宫动脉结扎；子宫切除。但临床医生对上述手术方法仍存在诸多商榷，尤其是子宫切除，虽然能达到止血目的，但是会造成患者生育功能的丧失，并使患者出现显著的心理应激，因此临床上一直在找寻更佳的治疗手段。我们通过对女性生殖器官的解剖学结构分析后发现，由于子宫的血供来自于双侧子宫动脉和卵巢动脉，而子宫动脉是骼内动脉的分支，这提示我们完全有理由可以考虑利用介入治疗的方式来对此类患者进行治疗，这也在朱振宁等[2]的研究结果也证实了子宫动脉栓塞术（UAE）在处置凶险性前置胎盘中具有较高的临床治疗价值。
但是在周巾等[3]的研究中也提出了临床上前置胎盘特别是并发胎盘植入的患者如果在出现出血后再对其实施DSA介入治疗，往往因为手术时间耗时较长，造成抢救效果不佳。因此我们建议应当优先在配备DSA设备的手术室开展介入，并且术前提前经股动脉完成置管，待所有准备工作都完善后开展。这样的优势在于避免胎儿出现射线污染，并且我们在胎儿娩出后和胎盘尚未娩出前开始进行介入栓塞治疗，不仅大大减少了抢救时间，显著降低出血量，尤其能保证患者子宫的完整性[4]。因此本研究中20例患者中，15例患者为胎盘娩出产后大出血行介入治疗，栓塞成功13例，平均出血量为33~54ml；而5例术前B超显示胎盘植入情况较重，借助数字减影血管造影X线机行剖宫产手术，术前先行置管，待胎儿分娩后胎盘娩出前行介入栓塞治疗，均未切除子宫，子宫保留完好，平均出血量2120ml。但是我们在这里还是要提醒介入治疗中，由于患者产后大出血或者血压处于体克状态时，手术操作者对股动脉搏动的触摸存在一定难度，对快速穿刺和置管造成影响，可以考虑进行透视下无脉穿刺法，即通过两个不同角度的透视方向来找寻并确定穿刺部位[5]。刘宗印等[6]在研究中还提出了当患者体克时，特别是氧合状态不理想，有医生会在穿刺成功后仍误判为穿刺入静脉，这值得我们借鉴。
综上所述，介入治疗具有效率高、创伤小、完好保留子宫等特点被广泛应用于前置胎盘临床治疗，对介入时机进行优化采用预先置管的方法可明显缩短抢救时间，提高介入治疗的成功率。
参考文献
[1] 瞿斌，沈建东，张锦云，等.凶险型前置胎盘不同阶段介入栓塞治疗的效果研究[J].现代妇产科进展，2013，22（11）：907-908.
[2] 朱振宁，高娟，魏娜.子宫动脉介入栓塞术在中孕前置胎盘状态大出血患者抢救中的应用[J].陕西医学杂志，2014，43（6）：761-761.
[3] 周巾，季淑英.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用价值[J].现代仪器与医疗，2015，8（6）：39-41.
[4] 赵玉娟.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中应用价值[J].中国继续医学教育，2016，8（6）：58-58.
[5] 陶真兰，关红琼，林志东，等.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析[J].海南医学，2014，25（13）：1991-1993.
[6] 刘宗印，王莉，赵雪卉，等.子宫动脉介入栓塞术在前置胎盘患者中的应用效果评价[J].实用临床医药杂志，2015，19（21）：115-116.
论文作者:胡志英
论文发表刊物:《航空军医》2018年10期
论文发表时间:2018/8/15
标签：胎盘论文; 子宫论文; 栓塞论文; 动脉论文; 患者论文; 介入治疗论文; 造影论文; 《航空军医》2018年10期论文;