汪雅东 梁本高 龚学鹏 艾秀川 郑云峰 王大福
（ 攀枝花市攀煤（集团）公司总医院骨科 ；四川攀枝花617066）
摘要：目的 探讨应用半环槽式外固定架治疗复杂胫骨平台骨折。方法 对24例胫骨平台骨折患者16例采取自身取髂骨植骨，8例采取同种异体骨植骨并用半环槽式外固定架固定，术后根据骨折类型及手术固定情况，早期行膝关节功能锻炼。结果 术后骨折均能达到功能复位，随访达到8-13个月，骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间平均为6个月。无骨感染及关节僵硬。结论 半环槽式外固定架结合植骨为治疗复杂胫骨平台骨折提供了稳固的固定，不影响软组织的外科处理，骨折局部血供破坏少恢复快，关节功能恢复早。有效的防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，避免术后胫骨平台发生二期塌陷，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。关键词：胫骨平台骨折 植骨 半环槽外固定架Semi-ring external fixation in the treatment of complicated slot tibia plateau fracture
Abstract: Objective to investigate the application of semi-ring trough external fixation complex tibia plateau fractures. Methods 24 cases of patients with tibia plateau fracture 16 cases of iliac bone graft which taken from their own. to take 8 cases of bone grafting and semi-ring trough external fixation, and after surgery according to the type of fracture fixation, the early line knee joint functional exercise. Results fracture reduction can reach the function, follow-up to reach 8-13 months of healing of bone fractures have been, the average time for fracture healing for 6 months. No bone infection and joint of stiffness. Semi-ring trough conclusions external fixation combined with bone grafting for the treatment of complex tibia plateau fracture fixation to provide a solid, does not affect the surgical treatment of soft tissue, fractures less damage to the local blood supply and rapid recovery, early restoration of joint function. Effective to prevent further displacement of the fracture line and the power to change the knee to avoid the occurrence of tibia plateau after the second collapse, is the treatment of complex tibia plateau fracture of the effective way.
Key words: Tibia plateau fracture Bone graft Semi-ring external fixation.
胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，治疗不当常遗留骨折不愈合、创作伤性关节炎及膝关节功能障碍等并发症⑴，我院自2006年1月至2015年10月间收治24例复杂胫骨平台骨折，采用半环槽外固定架加自身取髂骨植骨及同种异体骨植骨治疗，取得较满意的疗效，现报告如下。
1、临床资料与方法
1.1 一般资料 本组共24例，男18例，女6例；年龄20-65岁，平均年龄40±3.7。致伤原因：交通伤4例，坠落伤16例，压砸伤4例。按照Schatzker分型，Ⅳ型3例，Ⅴ型8例，Ⅵ型13例。闭合性骨折18例，开放性骨折4例，均为Ⅱ度损伤，合并伤：半月板损伤6例，交叉韧带损伤5例，内侧副韧带损伤4例，外侧副韧带损伤1例，均无血管损伤，入院时间均为伤后1～8个小时，所有病例入院后均常规行X线和CT检查，以确定骨折损伤程度和需要固定的主要骨折块部位。对局部软组织肿胀明显的患者采用跟骨骨牵引勃朗氏架抬高患肢，并配合消肿药减轻水肿，待局部软组织条件好转肿胀消退，皮肤出现皱纹后在予手术。
1.2 手术方法 采用硬腰联合麻醉，患者取平卧位，患侧大腿上止血带，膝部垫高，常规皮肤消毒铺巾，采用膝前外侧切口或内侧小切口，有限暴露胫骨，从半月板下方暴露外侧关节面，直视下检查关节面塌陷情况，通过在塌陷平台下方3㎝骨皮质处开一骨窗或通过骨折本身的裂缝用小骨刀撬起塌陷的关节面骨折块，使关节面平整，临时用几枚克氏针固定关节面，用点状复位钳牵引复位，配合螺钉克氏针做有限内固定，骨缺损部位取自身髂骨和同种异体骨植骨，恢复平台高度。经C臂透视复位满意后，置半环槽与平台部，克氏针于平台下方1㎝交叉通过半环槽针道，术中应避开主要血管和神经组织，对严重粉碎骨折不强求解剖对位，只要维持长度、纠正成角或旋转畸型、对线良好达功能复位即可。严重性开放骨折先行清创，清除严重污染及失活组织，再行外固定。周振宇等[2]认为胫骨平台骨折患者切除半月板对于平台软骨面不利，应尽量避免切除半月板。对术中发现的半月板损伤，均用3-0可吸收线修补。对前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，用经胫骨前内侧克氏针钻孔后细钢丝固定，对胫骨结节撕脱骨折用1～2校拉力螺钉固定。
1.3 术后处理及功能锻炼 术后常规使用抗生素，及时更换敷料检查伤口。加强针道护理，针道暴露处每日用75%乙醇滴针道3～4次，及时取出针道口的干痂。发现针道红肿渗出时及时做细菌培养药敏实验。每周检查钢针固定夹松紧度，让所有患者术后第一天起即开始行膝关节功能练习，来预防关节粘连，并根据固定牢固程度来调整练习的幅度和频率。要求患肢行股四头肌等长收缩及踝关节背伸跖屈功能锻炼来预防其萎缩。术后两周拆线，术后四周扶拐下地，患肢不负重，3个月后患肢逐渐负重。定期复查X线片，骨折临床愈合后拆除外固定架。
2、结果 本组病例均获随访，随访时间8～13个月，平均10个月，全部骨折X线片示胫骨关节面平整，膝关节力线恢复均获骨性愈合。最早下地活动患者于术后一周，骨折愈合时间3～6月，针道滑动2例，无神经血管损伤并发症，全组患者关节功能恢复满意，膝关节活动度为0～90度。根据Merchant的评分标准[3]，术后随访结果见表1，优良率87.5%。
3、讨论 复杂胫骨平台骨折是指累及双侧平台，或伴有骨干或干骺端的胫骨平台骨折。这类骨折多由高能创伤引起，除了可表现为关节面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，同时还伴有邻近韧带、半月板、腓总神经等损伤、或膝关节脱位。手术治疗现已成为这类骨折的首选。复杂胫骨平台骨折是一种关节内骨折，治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。根据关节内骨折的特点，应做到正确把握手术时机，术中操作以微创为原则，减少对软组织的损伤，关节面尽量做到解剖复位，保持关节面平整，有效固定以使关节早期行功能锻炼。合理的植骨以维持关节面的平整，术中应修复损伤的半月板和韧带，防止关节的不稳定。
3.1 手术时机的选择 高能量损伤引起复杂胫骨平台骨折，患者软组织损伤往往较重，开放性骨折同时伴有血管损伤的患者，需行急诊手术。但我们主张部分条件较好的闭合性骨折也应争取早期手术，因为早期手术骨折复位较容易，且减少骨折块对软组织的顶压，减少骨折端的出血及局部软组织张力且能早期行功能锻炼，对伤后局部软组织肿胀明显出现张力性水泡的患者，采用患肢跟骨牵引，脱水治疗5～7天，患肢抬高，待皮肤出现皱纹后再行手术。
3.2 植骨方式的选择 胫骨平台关节面复位后残留的空腔需植入松质骨填充缺损，可起到支撑关节面、防止再次塌陷、促进骨折愈合等作用[4]。骨移植的目的是提供机械支持并在此基础上实现骨重建。由于骨折的复杂性，塌陷的关节面存在不同程度的粉碎，可采用平台下3㎝开窗，顶撬复位，必要时局部切开，直视下复位或C臂下复位，保证关节面达到解剖复位。本组12例采用自体骨，6例采用同种异体骨植骨。植骨时不要过多的填塞以免骨折块向后方移位。
3.3 半环槽外固定架的特点 利用半环槽外固定架的性能，术中直视下调整骨折对位对线及维持肢体长度，术后可在X线透视下重新矫正。手术穿针远离创面，感染机会少，骨折复位时，不需过多的剥离骨膜及延长切口，有利于创面观察及处理，以便及时发现及控制感染。外固定架重量轻，固定牢固，有利用患者早期下床功能锻炼，对改善局部血循环及保持骨折端近似正常的应力刺激有利，给骨折愈合提供良好的内外环境，骨折愈合后拆除方便，可在门诊手术室进行，不需要住院减轻患者经济负担。
3.4 术后功能锻炼 膝关节的早期功能锻炼十分重要，它有利于关节的模造，促进关节功能的早期恢复[5]。关节在早期活动中能促进关节囊分泌滑液，营养关节面软骨，同时能够让复位欠佳的关节面受到应力刺激，可促进软骨缺损局部间充质细胞逐渐转化为骨组织和纤维软骨，甚至可能转化为透明软明，使关节面修复较为平整，充分恢复关节功能，降低骨关节炎的发生[6]。半环槽外固定架结合植骨为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳定的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变。并为早期行功能锻炼减少组织粘连，利于关节功能恢复，提供了持续、稳定的固定.
参考文献：
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⑶Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of thegibial and fibular shaft[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.
⑷李俊光，孙大川，彭程，等，胫骨平台骨折205例的手术治疗体会[J]。中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：1025-1026。
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⑹ 张先龙、戴尅戎、汤亭亭、应力松弛接骨板对骨折愈合胶原基因表达及细胞超微结构的影响[J]，中华骨科杂志，2000，20⑹：362-365.
论文作者:汪雅东 梁本高 龚学鹏 艾秀川 郑云峰 王大福
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第8期
论文发表时间:2016/7/11
标签：胫骨论文; 关节论文; 平台论文; 损伤论文; 术后论文; 膝关节论文; 功能论文; 《医师在线》2016年4月第8期论文;