云南省临沧市人民医院普外科，云南临沧 677000，
摘要 目的 探讨完全内镜甲状腺腺叶切除切除术的可行性和安全性及术中避免喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的方法。。方法�回顾性分析临沧市人民医院普通外科于 2013年1月-2015年9月，完成完全内镜甲状腺腺叶切除手术46例患者的临床资料。结果 本组病例均顺利完成内镜下手术，无中转开放手术者。术中出血约10-40ml，手术时间40-148min，术后颈部引流管留置2-3天，引流量30-166ml，术后45例平均住院3-4天，1例因胸部穿刺区域皮下积液住院6天。术后所有病例均无声音嘶哑、呛咳、手足抽搐等。病理诊断：41例结节性甲状腺肿；5例低危甲状腺乳头状癌。随访1-31月，41例结节性甲状腺肿无复发，5例低危甲状腺乳头状癌患者无复发。结论 选择适宜人群，严格把握适应证和禁忌证，术中常规显露并保护患侧喉返神经及甲状旁腺，内镜甲状腺腺叶切除切除术具有切口小、出血少及美容满意度高等优点, 是安全而可行的手术方法。
【关键词】内镜 甲状腺 腺叶切除术 喉返神经 甲状旁腺
【中图分类号】R653 【文献标识码】A
甲状腺疾病是普外科常见多发病，开放式手术必然在颈前下部留下横行手术疤痕，且此类疾病为女性多发病，其对术后颈部美观要求亦越来越高。我科在于2008 年7 月以来开展完全内镜下甲状腺肿瘤切除术25例的基础上，于2013年1月-2015年9月，我科共完成完全内镜甲状腺腺叶切除手术46例，近期疗效良好，有关手术体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年1月-2015年9月，我科共完成腔镜甲状腺腺叶切除手术46例，其中女性38例，男性8例，其中单侧病变44例，双侧病变1例；所选取病例无严重心肺疾病等，无甲亢病情，无既往颈部手术史。手术行单侧腺叶+峡部切除45例；双侧甲状腺腺叶+峡部切除1例，其中2例行患侧中央组淋巴结清扫。全部病例均行术中病理冰冻检查及术后病例石蜡切片检查。结果术后病理确诊：41例结节性甲状腺肿；5例甲状腺乳头状癌。
1.2 方法
术中气管插管全麻，颈过伸位。取胸骨前入路，以穿刺鞘管长度测量，以胸骨切迹为中心于胸骨前，左右前胸壁做0.5-1.0CM穿刺孔，以皮瓣剥离器分离皮下空间直至胸骨切迹上颈部皮下。置入观察镜，注入二氧化碳，压力维持于6-8mmHg,借由分离钳、超声刀逐步分离颈阔肌下操作空间，上至甲状软骨水平，左右至双侧胸锁乳突肌水平，届时可见颈前带状肌，以超声刀打开颈白线，如瘤体较大可离断部分带状肌，如瘤体较小可直接牵拉即可满意暴露。以超声刀逐步分离患侧甲状腺腺叶，常规显露并保护患侧喉返神经及甲状旁腺，以超声刀凝固离断甲状腺上下血管及中静脉遂将患侧甲状腺腺叶及峡部切除。术中常规送快速冰冻检查，如良性则行患侧（单/双）+峡部切除41例；如为低危分化型甲状腺癌，行患侧+峡部切除4例，行甲状腺全切1例，加患侧中央组淋巴结清扫2例。术中标本置入标本袋中由1.0CM切口取出。以温盐水或蒸馏水冲洗术野，于甲状腺窝留置负压引流管一根，以4-0可吸收缝合线关闭颈白线，固定引流管，胸部创口包扎，术后小盐袋压迫胸部穿刺区域即可。
2结果
本组病例均顺利完成腔镜下手术，无中转开放手术者。术中出血约10-40ml，手术时间40-148min，术后住院期间创面疼痛感较传统开放式手术轻。术后颈部引流管留置2-3天，引流量30-166ml，术后45例平均住院3-4天，1例因胸部穿刺区域皮下积液住院6天，经引流加压包扎后痊愈出院。术后所有病例均无声音嘶哑、呛咳、手足抽搐等。4例病例自觉胸前紧绷感，经指导练习后缓解。所有病例术区皮瓣无穿孔坏死等；病理诊断：41例结节性甲状腺肿；5例低危甲状腺乳头状癌。术后随访本组病例各穿刺口愈合良好，颈部无手术痕迹美观度大为提高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随访1-31月，41例结节性甲状腺肿无复发，5例低危甲状腺乳头状癌患者经TSH抑制治疗无复发。
3.讨论
随着2001年6月国内学者仇明等首次完成腔镜下甲状腺腺瘤切除后，国内越来越多的医院逐步开展腔镜甲状腺手术治疗。现就我科目前腔镜甲状腺手术开展体会总结如下：（1）手术病例选择：常规选择小于3cm甲状腺结节，或小于5cm囊性结节；活动度良好，与周围组织无粘连；既往无颈部手术史(3)；或小于1CM恶性结节，局限于腺体内，无腺体外侵犯，术前无局部淋巴结转移迹象的“低危组”病例。（2）手术空间的建立：我科主镜空常规取胸骨旁侧入路(2)，可避免胸骨正中胸骨前被覆组织较少术后疼痛明显；加左右锁骨中线前胸壁两穿刺孔；如为女性患者则取乳腺腺体边缘入口，并未采取乳晕入口，主要考虑误伤乳腺腺体后出血较多且难以控制；穿刺前亦并未使用肾上腺素生理盐水皮下注射，后以剥离棒逐步创建皮下隧道至胸骨切迹上，如有出血可局部加压亦可取得较好效果；以超声刀、分离钳游离颈阔肌下空间，上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌水平，形成一倒三角操作区域。（3）腺体切除、喉返神经、甲状旁腺显露及保护：以超声刀打开颈白线，向外侧牵开颈前帶状肌，提起患侧腺体，逐步分离腺体与肌肉。如瘤体位于腺体下极且较大，可先将腺体向内侧牵拉后离断中静脉，再将腺体向上内方牵拉，切断峡部，逐步解剖甲状腺下极，此时因腔镜放大效果，辨别血管神经较开放式手术更清晰。贴甲状腺腺体分离，显露甲状腺下动脉，神经即可在下动脉后方或分支之间穿过(4)，一般在镜下为光亮的白色束状结构，此时再向上向下分离明确神经走行，可紧贴甲状腺腺体以超声刀确切离断甲状腺下动脉，并可保证甲状旁腺血供。分离期间在未显露神经之前，不可随意离断任何不明确的管道样结构。继续向上分离，明确喉返神经入喉处后以超声刀离断，向内侧牵拉后即可暴露甲状腺上极，以超声刀离断甲状腺上动脉后完成腺体切除。期间如出现出血，切不可盲目以超声刀钳夹止血，需明确出血点后精确止血；如一时出血多不易辨明可先以小纱布压迫止血，此法一般较为有效。术中镜下吸引器也不失为一种较好的分离暴露工具，可边推挤牵开边吸出积血。此外，在邻近神经、旁腺处分离以超声刀非工作面靠近可降低热损伤概率。（4）术后情况：本组病例术后引流量约30-166ml，较传统开放式手术稍多，考虑非甲状腺床渗出而为创建手术空间致皮下大的分离创面所导致，后期病例经引流管由0.5cm穿刺孔引出、术后压迫包扎后此问题比之前有较好改善（5）。术后颈部及前胸部皮可有少量积气，不需做特殊处理即可自行消退。此类情况也是大家所考虑的外观、心理微创，实则手术创面大(1)的实际反应。随着手术路径、操作等的改进可进一步降低手术创伤。
对于腔镜甲状腺手术治疗而言，在熟练掌握开放式甲状腺手术及腔镜手术技巧时，术中常规显露并保护患侧喉返神经及甲状旁腺，是一种较为安全有效的手术方式，对术后美观要求较高的女性患者尤为适用。适于有条件的医院广泛开展。
参考文献
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4.陈曦，马立，方静，徐洁 35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会 中国微创外科杂志 2013,vol13.no.11 988-991
5.赵霞，张能维，朱斌等 经胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤对比研究 中国实用外科杂志 2011，vol31,no.5 423-425.
论文作者:肖仲贤 于杰 赵平斌 李玉波
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿
论文发表时间:2016/1/15
标签：甲状腺论文; 手术论文; 术后论文; 腺体论文; 病例论文; 超声论文; 胸骨论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿论文;