1.第三军医大学新桥医院心外科 400037；
2.第三军医大学新桥医院护理部 400037
【摘 要】随着心脏手术技术的不断发展，婴幼儿手术不断增多，不仅在技术层面上面临不断的挑战，在护理技术上也面临更大的转变，特别是婴幼儿气道管理，这是决定术后能否成功度过危险期的标准之一，查阅大量文献，总结分析最近几年婴幼儿气道管理进展，以此寻求更大的护理管理水平的突破。
【关键词】婴幼儿；先心病；气道护理
【中图分类号】R726.54 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0921-02
先心病随着外科技术、体外循环及术后监护技术的不断发展和提高,就诊和选择手术的年龄越来越趋向于低龄化、低体重化。但由于婴幼儿自身器官尚未发育成熟,各种代偿机能低下,术前反复呼吸道感染和存在严重肺感染、肺动脉高压；术后病情变化快且凶险,因而对术后的护理工作提出了更高的要求。气道的管理是先天性心脏病术后护理的重要内容之一,已引起医护人员的高度重视。因为婴幼儿的呼吸道相对狭窄, 呼吸系统免疫机制不全以及外在各种因素如手术的气管插管、体外循环后肺水肿等极易引起肺部并发症。笔者综述了预防婴幼儿术后气道粘膜损伤、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸道感染的护理措施，从而完善婴幼儿呼吸道的管理，提高护理质量。
1 加强呼吸机和气管插管的管理
1.1 呼吸机管理 体外循环对肺组织可造成不同程度的损伤,选用适合于婴儿生理特点的呼吸机,根据患儿肺部病变情况、体重等设置呼吸机各参数,期间应密切观察患儿各系统功能、并密切监测动脉血气,以调整呼吸机相关参数,为顺利停机、拔管创造条件。呼吸机管路应一人一用一扔，需反复使用的应严格消毒保持无菌，积水瓶冷凝水及时倾倒入垃圾桶，监测管路温度与湿度，保持温湿度适宜。为避免术后腹胀、呕吐影响呼吸功能及减少肺部并发症,使用呼吸机的同时应行胃肠减压【1,2,3】。
1.2 气管插管的管理 由于婴幼儿气管狭窄而短小,导管在气管内留置相对更短,躁动时气管插管容易脱落、移位或滑入一侧支气管,发生窒息或一侧肺不张等意外。因此,患儿术后回ICU后应立即床边拍胸片，听诊双肺呼吸音，固定好气管插管，每班确定气管插管位置及外露长度，同时约束四肢，充分镇静，避免发生气管插管脱落的不良事件。
1.2.1 接诊与固定: 患儿手术完毕进入ICU 后，应立即接上呼吸机并同时观察患儿的面部、口唇、四肢末稍的颜色，听诊两肺呼吸音，观察胸部运动，及时与麻醉医生核对气管插管的刻度并准确记录。由于小儿气道短浅及口腔分泌物较多等特点，妥善固定气管插管是非常重要的。采用丝绸胶带固定的方法，丝绸胶带具有一定弹性，遇口腔分泌物仍具有很好的粘贴性，对气管插管能起到很好的固定作用【4】
1.2.2 确定气管插管位置: 与手术室交班完后要及时通知放射科拍X 线胸片，以确定插管的位置和了解肺部情况，在搬动患儿时，应使患儿安静，避免躁动，头部切勿后仰，气管插管和呼吸机的位置应始终保持一致，最好3 人同时进行，此时还要观察患儿面色及监护仪情况，如果出现面色发绀，呼吸急促，氧饱和度急剧下降等情况，首先应考虑气管插管是否移位，应及时通知值班医生准备重新插管。
1.2.3 气管插管气囊的管理，气管插管套囊的压力必须适中，可用专用套囊测压仪精确测量气管黏膜受压的压力，注气后，气囊压力应小于毛细血管灌注压-3. 33kpa，也应间断放气，减轻套囊对气管黏膜的压迫，避免糜烂，坏死【5】。
1.2.4 呼吸方式的选择: 婴幼儿心脏手术后一般选择容量转换性呼吸方式【6】,呼吸频率1~ 3 岁为20 ~ 25次/m in, 年龄< 1岁为25~ 30次/m in, 潮气量8~ 10m l/kg, 吸气与呼气比为1.0:1.2~2.0, 吸入氧浓度0.45 ~ 0.6, 一般应用0.200 ~0.395kPa( 2~ 4cm H2O) 呼吸末正压, 同时监测患儿动脉血氧分压, 使之维持在> 10.67kPa(80mmHg), 动脉二氧化碳分压< 6.67kPa(50mmHg), 注意观察患儿有无气胸以及胸廓的抬举是否适度。
1.3 保持呼吸道通畅的管理 在使用呼吸机过程中要动态的监测血气结果，以保证最理想的辅助效果。气管插管会使分泌物增多沉积，痰液干涸不易咳出，加强湿化气道，保证呼吸道通畅尤其重要。吸痰时选择合适的吸痰管，吸痰时间不超过15 s /次，吸痰负压不超过13.3 kPa，动作应轻柔。口鼻分泌物与气管插管的吸痰管应分开。吸痰前后观察气管插管刻度，并观察患儿面色、口唇及生命体症变化，出现紫绀或心率过快，应立即停止。在带管期间注意呼吸机管道及湿化罐的温度是否适宜，防止痰痂形成，呼吸机管道内的冷凝水及时清除，防止逆流入气管引发误吸和呼吸机相关肺炎( VAP)【4】。适时吸痰，吸痰前后纯氧吸入，简易呼吸球囊加压膨肺3-5次；若患儿烦躁可适量应用镇静剂后吸痰，避免吸痰过程中患儿躁动引起管道扭曲，刺激患儿引起低氧血症的发生。痰液粘稠可抽吸无菌注射用水注入气管插管内，配合胸部叩击使冲洗液与痰液充分混合震动后再吸出，可间断反复冲洗，但不可一次冲洗时间过长，操作时严格无菌原则。不必频繁吸痰，造成患儿不耐受和对抗，同时可导致不必要的气管黏膜损伤，气道痉挛，诱发哮喘。所以应正确听诊双肺呼吸音、选择吸痰的时机、压力、持续时间以及吸痰管，是有效吸痰无损伤气道的关键 。
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1.4 气道的湿化 正常时, 鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用, 当建立人工呼吸气道时, 吸入气体的湿化和加温功能由气管支气管树黏膜来完成, 易引起气管黏膜干燥, 分泌物黏稠, 形成痰痂。实验证明, 肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高, 由此可见, 人工气道的管理中, 气道的湿化十分重要。
1.4.1 湿化方法的选择: 机械通气的患者加温、加湿, 吸入气体温度以37℃ 为宜；气道内直接滴注加湿: 效果与加热蒸汽加温、加湿和雾化加湿相比效果较差。
1.4.2 湿化液选择【6】: 无菌注射用水，系低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分, 保持黏膜- 纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者；生理盐水：系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜-纤毛正常功能。但失水后发生浓缩， 对气道的刺激性增强；0.45%氯化钠溶液: 再浓缩后浓度接近生理盐水, 对气道的刺激性比生理盐水小；还可用沐舒坦、津欣、爱喘乐等, 利多卡因可解除气道痉挛。
1.4.3 湿化效果的判定:湿化满意: 痰液稀薄, 能顺利吸引出或咯出，导管内无痰栓； 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅, 患者安静。湿化过度: 痰液过度稀薄, 需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽, 烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变。湿化不足: 痰液黏稠，不易吸引出或咯出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及氧饱和度下降等。
1.5 氧气的温化与湿化【6】 长时间地吸入氧气，易出现气道干燥, 痰液变稠，甚至形成痰栓阻塞气道。在吸痰的同时，我们将氧气通过加湿40~ 60% 湿化，患者吸入后达湿化气道、稀释痰液的目的。
2 拔管后呼吸道管理
2.1 拔管前应准备好一切抢救物品 婴幼儿喉部呈漏斗形，较成人狭窄，软骨柔软，拔管后易出现呼吸困难，拔管前应将二次插管的物品准备齐全。充分吸痰后应用简易呼吸球囊加压鼓肺，以利于肺膨胀，不可将吸痰管置入气管插管内边吸痰边拔管因其婴幼儿肺容量小，负压可使其残气量减少导致肺泡萎陷【3】。
2.2 拔除气管插管后的呼吸道护理 一般给予高流量面罩氧气雾化吸入法湿化气道，可加用普米克令舒雾化吸入，防止支气管痉挛的发生，如双肺布满哮鸣音可用冰生理盐水100ml+肾上腺素1mg定时雾化吸入，扩张支气管，严密监测生命体征。分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄，从而增加气道阻力可使患儿出现烦躁、紫绀、呼吸困难等症状，因此雾化前和雾化过程中要及时吸出气道分泌物，并配合胸部物理疗法及体位疗法，减少肺部局部受压及渗出，改善肺部通气血流比值。一般情况下不行气管内吸痰，以免刺激过度诱发气道痉挛，导致缺氧，引起呼吸暂停或低氧血症，适当清理后鼻道分泌物即可。【7】不会咳嗽的婴幼儿可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽，家属照料时应告知多抱起患儿拍背，但应避开喂养时间。
2.3 拔除气管插管后呼吸系统的监护 拔除气管插管后，应严密监测患儿呼吸系统功能，严密观察呼吸频率、胸廓起伏、两肺呼吸音、有无鼻翼煽动、三凹征、神智精神状态、皮肤黏膜、甲床、口唇颜色、有无缺氧和呼吸困难征象；同时监测血气分析指标，经皮测动脉血氧饱和度等来判断呼吸功能，如患儿出现烦躁不安、气促、精神状态差、心率增快、血压下降、PCO2进行性升高或PO2进行性下降,应立即通知医生做好抢救措施。
2.4 防止肺部感染
在对患儿进行护理操作时, 应严格无菌操作, 吸痰时戴无菌手套, 口腔护理2-4 次/ d, 室内每天进行空气消毒2次, 每次吸痰彻底吸净气管、口腔、鼻内的分泌物, 如病情允许的情况下, 应给予半卧位, 【8】尤其是进行鼻饲时及鼻饲后应给予半卧位30~ 60m in, 防止误吸、逆流的危险。喉头水肿是小儿长期保留气管插管的严重并发症, 在护理过程中要做到以下几点:当患者躁动时，遵医嘱给予镇静剂, 避免头部过度活动, 保持插管与喉部相对无摩擦；拔除气管插管前可遵医嘱给予糖皮质激素，预防喉头水肿；气管插管拔除后密切观察呼吸形态变化, 如患儿出现呼吸急促、鼻翼煽动、胸部三凹征、面色发绀、脉搏氧饱和度降低等症状时应及时通知医生, 采用舒喘解痉药物雾化吸入或静脉给药, 必要时使用无创呼吸机辅助通气。
3 小结：
选择适合婴幼儿特点的呼吸机和呼吸方式,气道的湿化、体疗以及有效的排痰防止肺部感染是气道管理中重要的环节,直接关系心脏外科手术的成败,也影响着术后康复的进程。做好上述环节能有效地降低术后呼吸道感染率，可防止心内直视手术后肺部并发症的发生, 使患儿早日康复。
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作者简介：
吴秀，女，护师，本科。研究方向：临床护理，护理教学，护理管理
通讯作者：
孙小莉，女，主管护师，本科。研究方向：护理管理、护理教学、临床护理、心理护理
论文作者:吴秀1,王志梅1,李晓琴1,孙小莉2通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：气管论文; 气道论文; 患儿论文; 呼吸论文; 术后论文; 婴幼儿论文; 黏膜论文; 《中医学报》2015年9月论文;