【关键词】 吗啡注射液；合理性评价；静脉滴注；癌痛
疼痛是癌症患者常见的难以忍受的症状，除了能够导致患者的机体伤害，还严重影响其心理及社会功能。晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%-80%[1]。吗啡注射液作为疼痛治疗的经典用药被广泛应用于癌痛患者。本文从吗啡注射液的给药途径、稳定性、输液浓度、给药频次、给药剂量五个方面来评价大剂量吗啡注射液静脉滴注给药的合理性，为临床合理使用吗啡注射液提供依据。
1.资料与方法
临床药师在协助医师为癌痛患者进行规范化疼痛处理（GPM）过程中，发现临床存在因镇痛需求为个别癌痛患者静脉滴注大剂量吗啡注射液的情形，给药方案为吗啡注射液400-600mg加入500ml生理盐水中，一日两次，静脉滴注。本人从吗啡注射液的给药途径、稳定性、输液浓度、给药频次、给药剂量五个方面，对上述用药方案的合理性进行评价。
2.评价结果
2.1吗啡注射液的给药途径
吗啡注射液的说明书给药方法为皮下注射、静脉注射及硬膜外间隙给药，未说明是否可以使用生理盐水稀释后静脉给药。经临床调查研究，吗啡注射液稀释后静脉给药通常用于不能口服的癌痛尤其是顽固性癌痛的患者。此类患者通常给药剂量较大，无法实现皮下注射。选用吗啡自控静脉镇痛（PCIA）的给药方式，可取得很好的疗效[2]，[3]，其优势在于能够快速镇痛，缩短疼痛滴定时长，且不良反应具有可控性，不易发生大剂量静脉推注引起的呼吸抑制[4]。
通常给药方法为5mg盐酸吗啡注射液加入50ml生理盐水进行稀释, 置于电子输液泵中2ml/h[4]。也有医生将每日吗啡持续输注量加生理盐水至100ml加入镇痛泵内，输注速度4ml/min，自控1ml/次，持续泵入24h。
2.2吗啡注射液经生理盐水稀释后的稳定性
吗啡注射液在生理盐水中可在一段时间内维持较高的稳定性，输液时间的延长以及光照均能够降低其稳定性。多项研究[4]，[5]表明，吗啡注射液经4小时后，日光灯下使用常规注射器，其含量下降至88.51 %。避光静脉泵注4小时含量降至92.64%，相对稳定，经6小时含量下降至86.97%。避光的前提下，吗啡稀释后的输液质量浓度15d内可保持稳定，略有下降[6]。
因此，吗啡注射液与生理盐水配伍的输液宜现配现用，并尽可能控制给药时间小于6小时。使用避光注射器或用黑色包装包裹后使用可提高输液的稳定性。未避光使用和（或）输注时间过长，可导致药效下降，同时其被氧化分解产物伪吗啡毒性较大，可对患者造成伤害。
2.3吗啡注射液的输液浓度
吗啡注射液400-600mg加入500ml生理盐水稀释后，其药物浓度为0.8-1.2g/L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有实验研究发现，吗啡注射液浓度为2g/L时，药物的稳定性较好。尚不能确定更高的浓度是否会影响输液的稳定性或造成其他不利结果。
2.4吗啡注射液的给药频次
吗啡注射液消除半衰期为1.7-3小时，一次给药镇痛维持4-6小时，因此，说明书推荐的给药频次为3-6小时给药一次。按照WHO三阶梯止痛原则及《癌痛诊疗规范》，癌痛宜按时给药，以保证患者24小时内均处于疼痛缓解状态。
案例中吗啡注射液每12小时给药一次，并不能满足患者全天镇痛的需求。其在1.7-3小时后消除一半，经4-5个半衰期（4-6小时）消除基本完全。因此，一日两次给药的间隔期间，吗啡血药浓度过低，可能不足以达到理想镇痛效果，给药后4-6小时后，吗啡注射液基本无血药浓度，形成一段时间的药物空窗期。
临床医生选择静脉给药方式时应按照说明书规定的给药间隔，每3-6小时给药一次或使用静脉输液泵持续静脉给药。
2.5吗啡的给药剂量
吗啡应用于癌痛患者没有极量限制。美国Sloan-Kettering癌中心报道，曾有癌症患者静脉吗啡用量达70g/d，检索1998-2007年30篇关于重症癌痛治疗的论著，吗啡静脉给药最大剂量为800mg/d。但不能忽视吗啡过量导致的毒副作用，包括严重不良反应如呼吸抑制、药物依赖性等。大量的临床报道认为,在治疗中初始剂量的掌握尤为重要,合适的初始剂量不仅可以迅速缓解疼痛, 更可避免静脉给药导致严重呼吸抑制[3]。恰当的给药剂量需要通过疼痛评分及阿片类药物的剂量滴定个体化制定，而不适合经验性给予，以防止药物滥用。
3.结论
吗啡注射液的静脉给药推荐静脉推注及应用生理盐水稀释后静脉泵给药，不推荐大量生理盐水稀释后静脉滴注。需要长时间静脉给药时，需注意缩短单次配制输液的给药时长并避光使用以保证吗啡注射液的稳定性。静脉泵给药时，应注意保证患者疼痛期在吗啡注射液有效镇痛的时间范围内，从而保证患者全天无痛状态。阿片类药物应用于癌痛患者无极量限制，但大剂量静脉使用吗啡注射液相对更容易出现药物过量及引起药物成瘾，临床应用过程中需要格外注意密切监护，使患者家属知情，并交代用药风险。
参考文献：
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论文作者:马佳 赵顺 王磊 陈晨 王琦 李海松
论文发表刊物:《医师在线》2020年第2期
论文发表时间:2020/3/17
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