浙江大学医学院附属妇产科医院妇科 310006
摘要：目的：分析比较不同病理类型宫颈息肉孕妇接受宫颈息肉摘除术术后妊娠结局。方法：选取浙江大学医学院附属妇产科医院2013年10月1日-2017年10月1日住院收治的54例诊断为妊娠合并宫颈息肉、并接受宫颈息肉摘除术的患者为研究对象。回顾性分析其临床资料，根据术后病理结果将患者分为宫颈蜕膜息肉和非蜕膜息肉两组。宫颈蜕膜息肉组患者33例，宫颈非蜕膜息肉患者21例，比较两组患者年龄、既往孕次、产次、流产次数、此次的流产率、早产率、新生儿出生情况等结果。结果：宫颈蜕膜息肉组患者术后自然流产率和早产率都显著高于宫颈非蜕膜息肉组患者（12.1% vs 0%，p<0.05；27.3% vs 4.8%，p<0.05）。根据多元Logistic回归分析，患者孕37周前早产的危险因素为宫颈蜕膜息肉。结论：妊娠合并宫颈蜕膜息肉患者行宫颈息肉摘除术术后后较其他非蜕膜息肉患者术后更易发生自然流产和早产。因此，无症状的妊娠合并宫颈息肉样赘生物患者，除非认为宫颈赘生物存在恶变可能，为避免自然流产或早产，或许非手术保守治疗也是一种治疗选择。
宫颈息肉是妇科常见病，育龄期妇女发病率约2-5%[1.2]有多种临床表现，常见的有异常阴道分泌物、性交后、经间期、绝经后阴道出血、流液，阴道炎症等，多数宫颈息肉症状不明显，多通过妇科检查偶然发现[3]娠期妇女中，宫颈息肉也时常被检查发现，多数伴有反复阴道异常流血，或者息肉体积逐渐增大引起早产，或导致难产、增加分娩时出血风险。目前认为宫颈息肉一般是由于慢性炎症长期刺激，使得宫颈管局部黏膜的增生并逐渐从基底部向宫颈外口，突出而形成的宫颈良性病变，在妊娠时甚至可能会导致绒毛膜羊膜炎。国外有研究发现，在妊娠时行宫颈息肉切除术的孕妇较未行手术治疗的孕妇的绒毛膜羊膜炎发生率更低[4]一部分医生认为孕期发现的宫颈息肉都应被切除。但同时，由于宫颈息肉切除手术本身增加了流产和早产的风险，临床上对于没有症状的妊娠合并宫颈息肉患者，在排除恶变的情况下，可暂不手术处理而选择随访观察。对于宫颈息肉而言，虽然恶变率一直很低（0.1%-1%）[5]了排除罕见宫颈息肉类型恶变的可能，目前临床推荐对于非妊娠妇女，一旦发现宫颈息肉，均建议切除并行常规病理检查。
虽然宫颈息肉并不罕见，但对于妊娠期妇女，目前国内和国际上都没有一个确切的指南或共识。在我们医院，妊娠合并宫颈息肉如有症状，一般建议行手术切除，因为持续存在的息肉将有可能导致流产和或早产，并且存在有恶变的可能。然而妊娠时行宫颈息肉切除术本身是流产或早产的风险因素。故而在临床上，有不少患者因为担心切除宫颈息肉导致流产或早产而选择保守治疗而不是手术治疗。国外有报道病理类型为蜕膜息肉，包括蜕膜组织脱垂、宫颈外口假性蜕膜样改变、宫颈息肉伴间质蜕膜样改变，行息肉切除术后比宫颈内膜息肉更易发生自然流产和早产[6]对此没有相应的报道及研究。故本次研究希望通过比较不同病理类型宫颈息肉孕妇接受宫颈息肉摘除术术后妊娠结局，探讨不同病理类型宫颈息肉治疗策略。
1.资料与方法
回顾性分析2013年10月至2017年10月的在浙江大学医学院附属妇产科医院住院诊断单胎妊娠合并宫颈息肉并接受宫颈息肉摘除术，且在此医院行流产或分娩的患者（排除人工流产及分娩时同时行宫颈息肉摘除术患者），共计56例。通过电子病历系统（HIS）收集患者的临床资料包括年龄、孕产史、人工流产次数、早产史、术前有无阴道出血、术后有无阴道流血、分娩记录、新生儿情况等。切除的宫颈息肉根据术后常规病理结果分为三组，分别为宫颈蜕膜息肉、非蜕膜息肉和无法分类。宫颈蜕膜息肉包括蜕膜组织脱垂、蜕膜样假性息肉、宫颈息肉伴间质蜕膜样改变。统计学处理：应用SPSS 19统计软件，除标注外计量数据结果采用均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
4年期间共有56名孕妇诊断单胎妊娠合并宫颈息肉并行宫颈息肉摘除术，术后在我院定期产检直至流产或分娩。这56例宫颈息肉均行常规病理检查，其中33例为宫颈蜕膜息肉，21例为非蜕膜息肉，还有2例因为组织坏死明显而无法分组。本研究所有病理检查结果均未发现息肉恶变。
不同病理类型息肉孕妇术前信息统计见表1。宫颈蜕膜息肉与非蜕膜息肉孕妇在年龄、身高、体重、孕产次、既往自然流产次数、既往人工流产次数、既往早产次数、辅助生育、术前阴道流血、术前保胎治疗、接受摘除手术时孕周、宫颈赘生物最长径等数据比较中无显著性差异。
表1 不同病理类型息肉孕妇术前信息统计
根据多元Logistic回归分析，孕妇在孕37周前早产的独立危险因素为病理诊断是宫颈蜕膜息肉，调整后比值比（odds ratios）为13.00，95%置信区间（confidence interval）为（1.55-108.99）。
3.讨论
本次研究发现妊娠合并宫颈蜕膜息肉患者行宫颈息肉摘除后较其他非蜕膜息肉患者术后更易发生自然流产和早产。宫颈蜕膜息肉包括蜕膜组织脱垂、蜕膜样假性息肉、宫颈息肉伴间质蜕膜样改变。探讨宫颈蜕膜息肉的形成过程认为，部分患者妊娠期宫颈局部粘膜对孕激素反应过高，间质细胞蜕膜样变，组织水肿，迅速向外增生形成新的息肉；更多的患者是原有宫颈息肉、宫颈管息肉或宫腔内膜息肉，受妊娠期孕激素影响，间质细胞蜕膜样变，快速增大成为蜕膜性息肉。手术摘除上述息肉时易造成子宫内膜粘膜损伤，或产生炎症反应。故认为蜕膜息肉行手术摘除较非蜕膜息肉术后可能更易出现自然流产或早产。国外曾有研究认为导致蜕膜息肉生长的环境本身可能是导致流产和早产的原因。Gangemi等发现激素缺乏的分别患者蜕膜化的子宫内膜粘膜发生萎缩，蜕膜化的内膜边缘可能发生丢失并被排出宫腔，导致宫颈息肉样赘生物的形成[7]。但本次研究并未发现蜕膜息肉组孕妇有更高的既往自然流产次数和早产次数。
本次研究不可避免的存在一些局限性。首先，数据收集上，部分孕周小于20周的孕妇未住院手术，而是在门诊手术室行宫颈息肉摘除术，因而缺失部分中孕期数据。部分住院行宫颈息肉摘除术的孕妇，术后未能继续在手术医院定期产检，而返回孕妇所在地医院产检并分娩，所以缺乏相关妊娠结局数据，导致部分患者随访数据的丢失。并且，国内临床实践中，医生一般建议妊娠合并宫颈息肉患者在孕12周后手术摘除宫颈赘生物。综上，本次研究接受宫颈息肉摘除手术时患者孕周与国外相关数据相比偏高（17.7周 vs 12.5周）[6]。其次，由于本次研究所有病例均接受宫颈息肉摘除，对于未接受息肉摘除手术的妊娠合并宫颈息肉的患者没有后续随访的资料，对于妊娠合并息肉保守治疗的自然病程我们不得而知。但国内盛京医院的张晶等通过阴道镜诊断妊娠合并蜕膜脱垂，11例经过保守治疗的患者足月产占45.5%，早产占27.3%，自然流产占27.3%，有8例（72.7%）获得良好的妊娠结局[8]。虽然理论宫颈蜕膜息肉和非蜕膜息肉在肉眼大体观上各有特点，可以通过阴道镜检查根据碘着色、醋白试验结果，通过经验丰富有资质的阴道镜医生能够大致区分实现临床诊断。但在临床实践中仍存在主观性和误诊率，确诊仍需病理检查。无论手术摘除或组织活检，都是有创性的，且增加了孕妇的出血、流产和早产的风险。如果能在病理确诊前无创性地区分筛选宫颈蜕膜息肉，前瞻性地进行手术与保守治疗分组比较妊娠结局，这能令临床妇产科医生对宫颈蜕膜息肉有更全面的认知，从而为患者制定出最合适的治疗方案。
最后总结如下：妊娠合并宫颈蜕膜息肉患者行宫颈息肉摘除术术后较其他非蜕膜息肉患者术后更易发生自然流产和早产。术前医生需充分告知患者蜕膜息肉手术的相关风险。对无症状的妊娠合并宫颈息肉样赘生物患者，除非认为宫颈赘生物存在恶变可能，为避免自然流产或早产，非手术保守治疗也是一种治疗选择。
参考文献：
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[8]张晶，常晓晗与张淑兰，妊娠合并蜕膜脱垂阴道镜诊断与保守治疗14例分析. 中国妇产科临床杂志，2016（05）：第452-453页.
论文作者:张晨奕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/29
标签：息肉论文; 宫颈论文; 患者论文; 术后论文; 病理论文; 孕妇论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2018年第23期论文;