黑龙江省依兰县迎兰朝鲜族乡卫生院 154800
【摘要】目的 控讨膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术后的临床护理措施。方法 对8例因膀胱全切原位乙状结肠代膀胱术的病人进行观察和护理。结果 手术均获成功，术后恢复顺利，无重大并发症发征。结论 术前做好心理护理、肠道准备和术后严密观察生命体征、保持各种引流管道通畅及预防肠道并发症，加强新膀胱排尿机能的训练等，对减少术后并发症，提高手术成功具有重要意义。
【关键词】膀胱肿瘤；膀胱全切术；乙状结肠膀胱；护理
原位乙状结肠代膀胱术具有贮尿囊容量大、内压低、无返流、自控排尿良好等优点，可明显改善病人的生活质量，是目前较为理想的尿流改道方法[1]。我科自2014年4月~2015年1月采用原位乙状结肠代膀胱术治疗膀胱肿瘤病人8例，在术前术后的护理中取得了一些经验，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组8例病人，均为男性，年龄39~62岁，平均52岁。均为膀胱移行细胞癌，其中首次诊断2例，电切或膀胱部分切除术后复发6例。病理Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例。
1.2 手术方式 行膀胱全切除，截取乙状结肠长约30cm，肠腔内注入稀碘伏保留，恢复肠道的连续性。用稀碘含有冲洗游离肠袢，结肠带去带处理，自两输尿管断端各插入F7双J管，分别将两侧输尿管连同双J管拖至新膀胱，并置入膀胱造瘘管，用3~0可吸收逢线缝合新膀胱。自尿道外口插入F22三腔气囊导尿管入新膀胱，将双J管末端用丝线缝扎并与气囊导尿管末端结扎，以便术后拔除。将新膀胱底与后尿道吻合，于双侧盆底置一硅胶引流管并妥善固定。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 行本手术涉及泌尿和消化两个系统，病人开始不易接受，产生高度紧张、恐惧的情绪。护士要耐心解释手术的必要性，用通俗易懂的语言向病人讲解手术的方法、简要过程及此方法的优点，并动员同种病例治愈的病人介绍体会。消除其紧张、恐惧心理，以取得病人的主动配合。
2.1.2 术前营养支持 术前加强营养，纠正贫血、低蛋白血症对提高病人对手术的耐受力，促进术后恢复是非常必要的。病人如有营养不良，应予加强营养支持。白蛋白在35g/L以下，术前应进行治疗，每天补充氨基酸及脂肪乳剂，必要时输白蛋白，贫血者输浓缩红细胞。
2.1.3 完善肠道准备 术前完善的肠道准备是防止术后切口及腹腔感染和吻合口瘘的关键。术前5d开始口服甲硝唑0.4，3次/d，罗红霉素0.15，2次/d。术前3d进无渣流质饮食；术前2d服蓖麻油30ml，1次/d。术前晚禁食禁水，清洁灌肠；术晨清洁灌肠并用0.2%甲硝唑100ml保留灌肠，留置胃管固定好。
2.2 术后护理
2.2.1 加强基础护理 1）生命体征监测：术后持续心电监护，严密观察生命体征变化，严格记录24h出入量，以保持水电解质平衡。因手术时间较长，创伤大，同时肠管暴露时间长，体液丧失多，故补液量一定要充足，如发现血压偏低、脉搏增快、尿量减少，可加快输液速度。2）体位及活动：病人术后因引流管较多，活动不便，卧床时间相对较长，术后第1d即开始活动四肢尤其下肢，以免下肢静脉血栓形成，术后第2d开始帮助病人翻身、拍背，同时鼓励深呼吸以防止肺部感染、坠积性肺炎、肺栓塞等肺部并发症，严防褥疮发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3）饮食：术中因行肠吻合，故肠道功能恢复、肛门排气后才能进行少量流质饮食，逐渐增加到全量流质饮食，5~7d开始进半流质，9d左右恢复普通饮食。4）水、电解质监测：术后必须检查电解质和肌酐、尿素氮变化，以尽早发现代谢紊乱。针对出现的护理问题制定护理计划，并进行实施，防止护理并发症的发生。
2.2.2 引流管护理 乙状结肠代膀胱术放置引流管较多，保持各引流管的引流管的通畅可保证新膀胱处于持续低压的状态和尿液引流通畅，对于避免吻合口狭窄和减少漏尿并发症的发生至关重要[2]。应明确标注各引流管名称，防止各引流管脱落、折叠或受压；定时挤捏引流管，保持通畅，密切观察引流量、颜色及性质，并准确记录，发现堵管现象立即报告医生，与及进处理。
2.2.3 预防并发症 1）出血：密切观察生命体征，每30min测量1次，准确记录24h的出入量，保持水、电解质平衡。2）消化道应急性溃疡出血：防止消化道应激性溃疡出血的发生，可常规使用甲氰咪呱，注意胃肠减压管引流液的情况。如突然有大量的血性液体引出时，及时通知医生处理。3）漏尿：保持新膀胱的引流通畅，及时冲净肠粘液，必要时NS与碳酸氢钠每6h交替冲洗。注意观察耻骨后引流管的情况。本组有一例患者术后第3d耻骨后引流液突然增多，予通畅引流及加强营养支持治疗，5d后缓解。4）肠吻合口瘘：严格按肠道手术后护理，做好胃肠减压的护理，肛门未排气前绝对禁食，每天用手顺时针按摩腹，促进肠蠕动，注意腹部有无异常。如高热、全腹压痛、反跳痛等腹膜炎症状出现，应考虑到肠瘘的发生，应及时通知医生处理。5）感染：乙状结肠代膀胱部分患者可发生尿路感染，残余尿及慢性尿潴留是尿路感染发展的危险因素，保持良好的排尿习惯，定时定量排尿，有助于降低术后发生尿路感染的可能性，术后切口感染对患者有较大影响，观察切口敷料情况，定时换药，观察患者体温变化，治疗及护理时严格无菌操作，保持病房清洁通风，选用敏感抗生素防治感染。
2.2.4 新膀胱康复训练 新膀胱的收缩压主要是靠腹腔内压和新膀胱本身收缩压来代替，所以必须进行贮尿功能的训练，以恢复新膀胱的充盈感觉[3]。1）留置导尿管期间的膀胱功能 训练，留置导尿管期间，可定时开放导尿管，每3~4h开放1次，在开放导快活管时，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手掌压下腹部，使尿液排出，并教会患者做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作，每天训练4~6次，每闪30min，重复10次。2）拔除导尿管后的盆底肌肉训练：一般术后22d拔除尿管后，开始指导患者进行Kegel盆底肌训练。指导患翥上缩骨盆肌10s，然后放松10s。每一次收缩放松周期均在3个不同位置进行：首先患者用脚尖站立收缩骨盆肌，然后以肘置于椅上腿外展站立，最后为仰卧位两手置腹部感受腹肌收缩力量。锻炼持续3个月，头6周每周训练2次，每次1.5h；以后每周1次，要求患者在家进行锻炼，每次15min，每天4次。指导患者继续保持定时排尿的习惯，提前或推迟排尿均会影响新膀胱功能的稳定。排尿的姿势可采用蹲位或半坐位，争取将尿液排尽，尽大限度减少并发症的发生。患者夜间可控性相对较差，其原因可能是入睡后尿道括约肌张力下降，此时如新膀胱无抑制收缩，尿液便溢出，嘱患者适当增加夜间排尿次数，严重者可于夜间闹钟定时排尿。通过上述指导，本组8例病人术后3个月即可满意的控制排尿，所有病人日间排尿完全可控。有1例熟睡后轻度尿失禁，采用夜间每隔3h闹钟提醒定时排尿后好转。
2.2.5 出院指导 嘱患者出院后两周复查1次肝肾功能、血常规、膀胱造影。以后定期每3个月复查1次电解质、肝肾功能，并测量残余尿量，以观察新膀胱功能。
3 讨论
理想的新膀胱应容量足够、压力低、顺应性好、经尿道排尿、排尿可控、无剩余尿、无输尿管返流、无电解质紊乱及酸碱平衡失调，从而使患者术后保持身心健康[4]。比较原先采取的手术方式：回肠代膀胱、乙状结肠输尿管吻合术、直肠膀胱术及输尿管皮肤造口术等的采取的尿粪合流，佩带尿袋的方式及阑尾输出道可控导尿排尿的手术方式、方法都有明显进步，自行定时排尿，免去佩带集尿袋或肛袋的麻烦[5]和外观形象受损带来的精神压抑，从根本上提高患者的生存质量。本组通过对8例原位乙状结肠代膀胱手术的护理，体会到术前做好心理护理、肠道准备和术后严密观察生命体征、保持各种引流管通畅及预防肠道并发症，加强新膀胱排尿机能的训练等，对减少术后并发症，提高手术成功具有重要意义。
参考文献：
[1]梅骅，周祥福，陈凌武，去带可控性盲结肠膀胱术（附20例报告），中华泌尿外科杂志，1998，19：601-603。
[2]宋晓容，全膀胱切除及可控性尿流改道术后引流管的护理[J]，中华护理杂志，1996，31（10）：579-580。
[3]余发珍，吴勇，黄国华，回肠新膀胱术的护理[J]，江西医学院报，2004，44（3）：121-123。
[4]宋晓容，全膀胱切除及可控性尿流改道术后引流管的护理[J]，中华护理杂志，1996，31（10）：579-580。
论文作者:穆玉兰
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第7期供稿
论文发表时间:2015/12/4
标签：膀胱论文; 术后论文; 乙状结肠论文; 患者论文; 并发症论文; 病人论文; 肠道论文; 《系统医学》2015年第1卷第7期供稿论文;