1山东省潍坊市人民医院产二科 山东 潍坊261041；2.山东省潍坊市人民医院习惯性流产科 山东 潍坊 261041
[摘要] 目的：通过对育龄期正常及复发性流产（Recurrent Spontaneous Abortion ,RSA）妇女备孕前1个月及孕后10周内子宫动脉血流（uterine artery, UtA）动力学系统相关指标的观察，了解月经周期的黄体期及孕10周内UtA动力学特点及其对妊娠结局的影响。方法：将既往无不良妊娠史的育龄期妇女250例及既往有3次及以上的自然流产史妇女168例进行月经周期的排卵后及孕10周内经阴道超声监测双侧子宫动脉血流动力学参数，分别为:S/D=收缩期峰值流速（S）/舒张末期流速（D）。阻力指数（RI）=S－D/S；记录各组的RI，S/D，对照统计各组子宫动脉 RI、S/D值及妊娠丢失率的差异。结果：1.孕前后或孕后子宫动脉血流异常者与正常者相比较，妊娠结局有显著性差异（P<0.05）2.孕前后或孕后子宫动脉血流值异常者未治疗与治疗后孕10周内恢复正常者RI、S/D及妊娠丢失率均有统计学意义（P<0.05）3.RSA患者孕前异常血流纠正后，孕后子宫动脉血流异常率降低及其孕后异常血流治疗恢复率升高，与孕前未纠正者相比较，有统计学差异（P<0.05）。结论：1.孕早期子宫动脉血流参数与妊娠结局有相关性。2.异常血流早期纠正，能显著改善妊娠结局。3.RSA患者孕前子宫动脉血流参数影响妊娠结局。
[关键词]：子宫动脉血流参数；早期妊娠；彩色多普勒超声；复发性流产；妊娠不良结局
Before pregnancy related research after uterine artery blood flow changes and pregnancy outcomes
Wang li1 Geng Shunling2 Fu Jinhua3
(1,3 Weifang People's Hospital，Weifang Shandong 261041，China)
Corresponding author: Fu Jinhua
[Abstract] AIM: To observe the 10 weeks of the uterine artery blood flow (uterine artery, UtA) dynamical systems related indicators of reproductive age through the normal and recurrent miscarriage for women (Recurrent Spontaneous Abortion, RSA) prepared a month before pregnancy and after pregnancy understand the luteal phase of the menstrual cycle and pregnancy 10 weeks UtA dynamics and impact on pregnancy outcome. METHODS: After no previous history of adverse pregnancy women of childbearing age and previous history of three times and over 250 cases of spontaneous abortion (RSA) 168 cases of women in the menstrual cycle and ovulation carried out 10 weeks of pregnancy by transvaginal ultrasound monitoring of uterine artery blood hemodynamic parameters, namely: Resistance index (RI) = S-D / S; S / D = peak systolic velocity / diastolic velocity. RI records in each group, S / D, statistical differences between the groups in control of uterine artery RI value, S / D value and pregnancy loss rate. RESULTS: 1, pre-pregnancy, abnormal uterine artery blood flow compared with normal pregnancy outcomes were significant differences (P <0.05) 2, pregnancy, uterine artery blood flow values ??or pregnancy after treatment and after treatment is not abnormal pregnancy returned to normal after 10 weeks, RI and S / D and pregnancy loss rate was statistically significant (P <0.05) 3, RSA patients after correcting abnormal blood pregnancy, after pregnancy abnormal uterine artery blood flow was significantly reduced and treatment to restore blood flow abnormalities after pregnancy rate increased, compared with the pre-pregnancy were not corrected, there was significant difference (P <0.05). CONCLUSION: 1 trimester uterine artery blood flow parameters correlated with pregnancy outcomes. 2. Early correcting abnormal blood flow, can significantly improve pregnancy outcomes. 3.RSA uterine artery blood flow parameters in patients with pre-pregnancy affect pregnancy outcome.
[Keywords]: Uterine artery blood flow parameters; early pregnancy; Color Doppler ultrasound; recurrent spontaneous abortion; poor pregnancy outcomes
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0147-03
随着受精卵的植入，母体的血流动力学发生着巨大的变化，孕早期胚胎的发育依赖于子宫的血流灌注，若子宫的血流灌注不足，易导致胚胎停育，难免流产，甚至孕中、晚期发生妊娠期高血压疾病，羊水过少，胎儿生长受限等不良妊娠结局。本文通过监测孕前及早孕10周内子宫动脉血流值的变化对妊娠结局的影响及其治疗效果，从而进一步探讨复发性流产的发生机制，为其治疗方案提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 对象 选取2012年1月至 2013年1月在潍坊市人民医院产二科门诊就诊、有妊娠愿望、既往无不良妊娠史的育龄期妇女,根据孕前后子宫动脉血流情况，分为A、B、C三组：A组—孕前、后均正常妇女60例；B组—孕前、后均异常90例，分为B1组和B2组，B1组为非治疗组，包括治疗后仍未达到A组水平者；B2组为治疗组，为治疗后达到A组水平者; C组—孕前正常孕后异常100例，分为C1组和C2组，C1组为非治疗组，包括治疗后仍未达到A组水平；C2组为治疗组，为治疗后达到A组水平者。既往有3次及以上的自然流产史并孕前子宫动脉血流异常者168例为RSA组（包括自然妊娠流产和IVF-ET）。根据孕前是否降低血流治疗，将RSA患者分为Ⅰ、Ⅰa、Ⅱ、Ⅱa四组，Ⅰ组—孕前治疗80例，Ⅰa组—孕后血流异常者28例（包括孕前治疗1个月后血流未正常者和孕前血流治疗后恢复正常，但孕后复发异常者）；Ⅱ组—孕前未治疗88例，Ⅱa—孕后血流异常者79例（88例未治疗组中有9例孕后恢复正常）； 将孕前未治疗并孕后血流异常的Ⅱa组再分为孕后未治疗组RSA1（包括治疗后仍未达到A组水平）和孕后治疗组RSA2（治疗后达到A组水平）。所受检者年龄22～42岁，平均（28.4±5.9）岁。
1.2 仪器与方法：采用Philips公司生产的HDI-4000型三维彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为5. 0MHz。研究对象仰卧位，休息5 min后，启用彩色能量多普勒超声。（1）早孕期（孕10周内）常规检查子宫和孕囊的大小、位置、形态，观察有无卵黄囊和胎芽及原始心管搏动，双侧卵巢的形态和大小。（2）测量子宫动脉（UtA）血流值:通过髂外动脉处用彩色多普勒分别显示双侧子宫动脉血流，获取连续5个无干扰的心动周期频谱后，测量并记录阻力指数（RI）和收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速（S/D）。
1.3 统计学分析：应用SPSS 13. 0统计软件,计量资料以（?x±s）表示,采用t检验及卡方分析，P<0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 B1、C1 、RSA1三组与A组子宫动脉血流参数及妊娠丢失率的比较。从表1可见，B1、C1、RSA1组的RI和S/D及妊娠丢失率均高于A组，其间存在差异，有统计学意义（P<0. 05）；从B1、C1组妊娠结局得知，育龄期正常妇女，孕前血流异常对妊娠结局影响不明显。RSA1组与其它3组相比，妊娠丢失率明显升高（P<0.01）。
3 讨论
3.1子宫动脉血供对胚胎发育的影响 子宫血供主要来源于子宫动脉及其分支，包括供应子宫肌层的弓形动脉及子宫内膜的螺旋动脉。正常月经周期中，子宫动脉血流存在差异已被证实[1],这种改变是由于卵巢产生的雌孕激素与调控所致[2]。妊娠后，螺旋动脉将富含氧及营养物质的母血送至绒毛间隙，与胚胎的血液进行物质交换，因此，子宫动脉的血供正常与否对胚胎发育的生长至关重要[3]。因为正常妊娠时胚泡植入后，囊胚表面的合体滋养层分泌蛋白溶解酶,能侵袭性地向纵深扩展,进入较深的蜕膜。位置较深的螺旋动脉也由于绒毛的增长,遭到侵蚀而破裂,螺旋动脉肌层内,管壁肌弹力组织破坏,管腔扩大而无弹性,血管阻力下降,其作用使较多血流少阻碍地流入胎盘绒毛间隙,以保证胚胎生长发育的需要，成为低阻高血流状态，RI和S/D逐渐降低，此过程从妊娠第6周开始一直持续到妊娠第22-24周[4]，而螺旋动脉扩张的另一原因也可能与母体血液黏度下降所致。
3.2 子宫动脉血流与妊娠结局相关性 病理状态下，滋养细胞对胎床螺旋动脉的侵蚀受到抑制，子宫肌层螺旋动脉保持原状不扩张或是轻度扩张，母体血流通过血管所受阻力较正常妊娠大，单位时间内注入绒毛间隙的母体血减少，影响胚胎的生长和发育[5]，RI和S/D处于高水平状态，最终导致胚胎停止发育。本研究结果显示正常妊娠妇女A组子宫动脉血流随着妊娠进展呈现下降趋势，得到S/D值范围在1.634～7.401，RI值范围在0.592～0.828，都较妊娠结局不良组显著性降低，与国外学者报道相符[6]。既往无不良妊娠史患者，当子宫动脉血流存在异常时，其不良妊娠结局可达20.17%，而复发性流产患者随着妊娠进展S/D、RI不一定呈现下降趋势，甚至有升高现象，临床统计结果显示，其不良妊娠结局高达75.86%左右，主要包括胚胎停育、子痫前期、羊水过少及胎儿生长受限等不良结局。
3.3 异常血流早期纠正，能显著改善妊娠结局 对于既往无不良妊娠史患者，当子宫动脉血流存在异常时，给予肝素、阿司匹林、丹参川芎嗪、泼尼松等改善微循环治疗后，可使不良妊娠结局降至5.0%左右。复发性流产患者这一表现更加突出，临床统计结果显示，其不良妊娠结局高达75.86%左右，经病因及对症治疗后，74.68%左右异常血流可降至正常，使妊娠丢失率降至16.00%，从中明确子宫动脉血流影响妊娠结局，进而证实抗凝及抗免疫（肝素、阿司匹林、丹参川芎嗪、泼尼松）等治疗有效，这可能与母体血液黏滞性、血细胞间摩擦力、血管壁间的摩擦增加及血管内皮损伤等因素有关系。另外本研究显示RSA患者孕前纠正异常血流恢复至正常后再妊娠者，可大大降低孕后血流异常率，且对孕后治疗者可有效提高其治愈率，从而降低其妊娠丢失率。因此为降低不良妊娠结局的发生，建议UtA成为复发性流产患者孕前及早孕后常规监测指标。近年来，不少学者指出妊娠中期，子宫动脉RI>0.58 可预测不良妊娠结局，特别用于预测先兆子痫、胎儿生长迟缓、羊水过少时有较高的敏感性和特异性，而 RI<0.58 时，发生不良妊娠结局的风险较低[7,8]。
综上所述，正常妊娠时，随妊娠进展，子宫动脉阻力指数及S/D逐渐减低，反应子宫胎盘血流供应逐渐增加; 复发性流产患者通常在孕早期已存在子宫胎盘血流供应障碍，导致胎盘出现缺血缺氧，易出现中晚期妊娠期高血压疾病，胎儿生长受限及羊水过少等并发症。因此，孕前或孕早期监测子宫动脉血流是很重要的，它可以间接反应子宫蜕膜血管、螺旋小动脉及血管重铸而形成胎盘的情况，从而明确孕囊的供血生长情况，故应用子宫动脉的血流情况作为间接指标，是一个很好的观察方法，也是一个很好的治疗用药指征，进一步开展此方面的研究前景相当广阔。
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论文作者:王丽1,朱霄鹤1,付锦华2通讯作者
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
标签：动脉论文; 子宫论文; 结局论文; 孕前论文; 异常论文; 多普勒论文; 不良论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;