湖北武汉 430061
【摘 要】四逆汤为抢救休克病证的经典方，由附子、甘草、干姜三味药组成，具有回阳救逆之功效。本文通过对如何利用附子回阳救逆、如何让附子成分更快吸收、如何解除附子的毒性三个方面来揭示中医药用药理论的科学性、合理性，表明了传统经典方剂应用于现代临床或中药新药开发具有现实指导意义。
【关键词】四逆汤；休克；附子；干姜；甘草
中草药制剂在群众中的普遍印象是疗效缓慢，认为中医药只适合治疗慢性疾病，其实不然，中药方剂中药力峻猛的也不少，四逆汤就是其中的一个。《中国药典》2015年版收载的四逆汤功能主治为温中祛寒、回阳救逆，用于阳虚欲脱、冷汗自出、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝[1]。四逆汤可用于危急重症休克的抢救，现试阐述其治疗原理。
1四逆汤回阳救逆的作用机制研究
现代医学研究认为低血容量性休克，早期进行容量复苏，恢复组织灌注是抢救休克成功的关键。但是在没有现代科学技术可以输液补充血容量的情况下，选择具有加强心肌收缩力或升高血压的药物就成为了重要手段。附子具有回阳救逆、补阳助火的功效，现代药理研究表明附子有强心、升压、抗休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗缓慢性心律失常以及镇痛、抗炎、抗溃疡、抗腹泻和糖皮质激素样等多种作用[2]。四逆汤中附子是四逆汤的主药。现代研究表明，附子可加强心肌收缩力、增加心搏出量、提高组织灌流量的同时，有效改善了组织微循环障碍。附子对微循环障碍状态下的毛细血管有扩张作用，血液流态有不同程度的改善，并能增加血流速度，改善毛细血管的充盈状况，促使微循环障碍逐渐消除和功能恢复[3]。近代，将附子具有强烈毒性的脂溶性乌头碱去除后，制备成附子注射液，具有显著的强心作用，强心作用时间比洋地黄延长1倍，并且不出现心律失常，现代临床休克急救也常用参附注射液[4]。
2四逆汤主要有效物质的吸收研究
现代医学研究认为，休克初期肾上腺髓质释放肾上腺素与去甲肾上腺素，在实验性内毒素休克中，血浆儿茶酚胺水平有时可为正常的200~500倍，引起肠及肠系膜血管强烈收缩[5]休克时肠道是第一个发生缺氧的器官，也是最后一个恢复灌注的器官，因此被认为是多器官功能衰竭的始动器官。现代医学急救休克采用的是注射剂，可以直接进入血液发挥强心、升压作用。但是2000年前的张仲景只能用口服方法急救，而脾胃虚寒必然影响到回阳救逆药物附子有效成分的吸收，清代叶天士《临证指南医案》强调：“有胃气则生，无胃气则死”，危重症患者时时顾护脾胃功能，使“后天之本”运化正常，只有先温中祛寒，才能回阳救逆，因此口服药物急救面临的首要问题就是药物吸收问题。四逆汤组方中很自然就配伍了第2味药物干姜解决附子有效成分的吸收问题，干姜主要是促进胃肠道血液循环，达到温中散寒、回阳通脉的效果。现代研究表明，干姜对于休克病人最重要的药理作用为改善局部血液循环和抗缺氧作用[6]干姜有加快附子有效成分吸收及消除的作用[7]。后世医家认为“附子无干姜不热”，在四逆汤病证中可能不是干姜直接对附子的协同作用，应该与干姜改善胃肠道血液循环，促进附子有效成分吸收有密切关系。
3四逆汤附子毒性成分的解毒研究
附子高温煎煮解毒研究表明，双酯型乌头碱类对热不稳定，在高温煎煮过程中，C一8位的乙酰基先水解，转化成单酯型苯甲酰乌头原碱类，继续水解则脱去C—l4位的苯甲酰基，生成醇胺型乌头原碱类。水解后的水解产物毒性显著下降，苯甲酰乌头碱毒性约为乌头碱的1／200，而乌头原碱毒性仅为乌头碱的1／2 00[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆生附子煎煮过程中双酯型生物碱（乌头碱、新乌头碱、次乌头碱）的量迅速降低，4 h后趋于稳定且量很低，单酯型生物碱（苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱）的量先升后降，于4～6 h达到高峰；原碱中乌头原碱、新乌头原碱、次乌头原碱的量一直快速增加，约在4 h达到最高峰，后趋于稳定或略有降低。[9]附子甘草解毒研究表明，甘草中甘草酸分子含多个羧基，具有较强的酸性，可与附子中的多种生物碱（包括酯型生物碱）发生沉淀反应，生成不溶于水的大分子络合物，从而降低药液中酯型生物碱的量[10]。在对四逆汤药物的配伍研究中，发现附子配伍甘草后其乌头类生物碱的量降低了28．68％[11]；附子与甘草配伍减毒作用，不但与降低药液中乌头碱和次乌头碱的量有关，而且与甘草影响附子毒性成分在胃肠道的吸收过程及体内代谢和排泄有关。与单用附子相比较，附子配伍甘草和四逆汤全方均能明显较低附子的毒性，提高大鼠半数致死量（L D 50）和大鼠心脏半数中毒剂量（TD 5o），而附子配伍干姜时TD 5o低于单用附子，说明甘草是附子的主要解毒药物[12]
小结
四逆汤是中医的经典名方，凭借其显著疗效在当今的临床和基础研究中倍受重视，越来越多的学者展开了四逆汤药理学等方面的研究，其不仅在抗休克方面，在抗心肌缺氧和增强免疫功能等方面的研究也有着不同程度的进展。本次讨论旨在揭示中医药用药理论的科学性、合理性，而且对于传统经典方剂应用于现代临床或中药新药开发具有重要的现实指导意义。
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论文作者:董莉
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年7期
论文发表时间:2019/9/5
标签：附子论文; 乌头论文; 甘草论文; 干姜论文; 生物碱论文; 休克论文; 毒性论文; 《中国结合医学杂志》2019年7期论文;