广州市番禺区中医院 广东省 广州
[摘要]最近几年，胫骨Pilon骨折的发生率明显上升。 因胫骨远端的解剖结构较为特殊，倘若该位置发生骨折，通常会向多个方向移位，进而为骨折复位和固定带来了困难 。使用何种方式，取得满意复位效果，令关节面和关节间关系正常，成为了当前骨科医生们所面临的问题。在对病患使用针对性固定技术后，可为早期功能训练提供有利条件，在此同时合理处理相关并发症，为改善患者预后的关键所在。特此，本文分为3个方面，详细阐述了骨Pilon骨折的临床治疗进展情况，旨意为相关人员的研究工作提供参考资料。
[关键词]胫骨Pilon骨折；发生机制；骨折分型；治疗进展
和以往相比，我国工业、农业以及交通运输业取得了突飞猛进的进展。在此环境下，胫骨Pilon骨折的发生率也呈现出了不断上升的趋势【1】。该类型骨折病情复杂，加上骨折本身存在不稳定性，关节软骨原发性受损，关节面平整性差等，均会引起预后不良发生，进而被认为是最难治的骨折类型。现如今，在我国医学技术不断发展的背景下，其治疗结果也有所改善。结合实际情况，本文现就对胫骨Pilon骨折的临床治疗进展情况作一简要概述，现报告如下。
1.胫骨Pilon骨折受伤机制
胫骨远端关节面骨折的主要原因为：在外界暴力因素影响下，胫骨轴突然发生扭转。该类型骨折好发于车祸、高空坠落、摔伤等，不同损伤机制引起的胫骨Pilon骨折预后存在差异【2】。
2.胫骨Pilon骨折分型情况
国内外诸多文献对胫骨Pilon骨折分型进行了阐述，当前国内外最常用的分型方式为依照关节面/干骺端移位以及粉碎情况分为三种类型：I型：骨折移位较小。II型：存在明显骨折移位，粉碎程度不高。III型：关节面移位、粉碎程度均较高。有学者以此为基础，增加了另外两种分型：IV型：关节面骨折移位，合并多个骨折块，同时存在大型干骺端骨缺损。V型：关节面移位严重，合并粉碎性骨折。
以预后角度对骨折进行分型，共分为AB两种.A型：也被称之为扭转型，主要因低能量损伤引致，内部存在大面积骨折块，胫骨前端皮质轻度粉碎，腓骨骨折线为短斜、横行样，比踝关节面高，此类骨折预后良好。B型：也被称之为压缩型骨折。胫骨前端皮质呈轻度粉碎，关节面骨折，干骺端和腓骨性骨折，预后不佳。
3.骨折相关治疗
3.1非手术疗法
稳妥固定，满意复位以及早期功能训练，为促进骨折愈合以及功能恢复的重要基础。早在上世纪60年代，医生们对于胫骨Pilon骨折就提出了非手术治疗概念，比如跟骨牵引、石膏固定等等。当前，建议关节囊完整、骨折移位不明显的病患接受非手术治疗。另外，粉碎性骨折但关节面解剖形态正常、自身条件不佳者，也适合使用非手术疗法治疗。
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使用此法在处理II、III类胫骨Pilon骨折过程中，注意不要长时间固定受损部位，主要因为长期固定会引起肢体长度改变，不利于关节面修复，容易引起肢体畸形愈合等[3]。
3.2手术治疗
3.2.1固定支架外固定治疗
使用外固定支架指征为：关节面存在大骨折块，能够经韧带整复作用下复位的干骺端粉碎性骨折以及被污染的开放性骨折。这种技术操作简单，能够进行牵引、复位、加压，同时对骨折端加以调整，进而恢复并保持下肢长度，确保轴线满意。另外也能增加踝关节活动范围，方便进行早期锻炼。值得说明的是，这种治疗方式不会对软组织造成较大损伤，安全性强。有学者高能量引致的胫骨Pilon骨折病患使用llizarov支架，获取了满意成效。
3.2.2切开复位内固定术
对于低能量引致损伤的骨折病患，开展切开复位内固定术，能获取一定成效，此法能全面显露远端粉碎骨折面，开展腓骨内固定术，能维持胫骨长度，对胫骨干骺端发生骨缺损位置植骨处理，可保证关节面完整。在此同时，联合钢板内固定，可为术后踝关节早期锻炼提供保证。但值得说明的是，对于高能量引致的胫骨Pilon骨折，开展切开复位内固定术中，因软组织严重受损，容易出现感染等并发症，效果并不显著。由此可见，此法仅适合于低能量损伤者治疗。
近年来文献证实，高能量损伤者虽说使用此法出现并发症风险较高，但只要在伤后10-14d内，在开展切开复位内固定术中应用软组织无创技术，也能取得较为满意的远期效果。
3.2.3分步延期切开内固定术
对于粉碎性骨折以及严重软组织受损者来讲，有学者认为，对其开展分步延期切开内固定术能够获取一定成效。而所谓的分期延期复位，其实质就是选择手术时机，着重处理软组织损伤，使用此法改善关节重新建效果。首先，病患入院之后开展跟骨牵引/有限切开钢板固定腓骨，同时使用外固定支架做好固定工作，以增强软组织稳定性，确保下肢长度正常。其次，开展正规化胫骨切开复位内固定术，此法能减少并发症发生率，这一点重点体现在感染以及软组织受损发生率降低方面。延期开展切开复位内固定术，为治疗严重胫骨Pilon骨折的新式疗法，这种方式侧重于保护周围软组织，规避在急性损伤期手术，适当延长手术时间，为软组织自然修复提供机会。
3.2.4有限内固定联合外固定术
有限内固定联合外固定术的进行方式为：先建立腓骨，其次开展经皮/切开胫骨关节面。对关节面骨块复位处理。使用克氏针或者松质骨螺钉完成固定工作。后使用固定支架完成对胫骨干骺端以及骨干固定，在有必要情况下，辅以植骨。这种方式适合于治疗高能量损伤型Pilon骨折。手术进行中尽量避免剥离软组织，令关节囊韧带和骨折块与骨膜相连。降低延迟愈合发生率。
3.2.5微创治疗
和以往相比，我国医学技术得到了前所未有的发展，最近几年，临床上使用微创技术治疗胫骨Pilon骨折的成功案例有所增加。经皮微创钢板固定术是一种新型技术，现已经被广泛应用于治疗四肢骨折中。其中应用频次最高的种类当属胫骨远端骨折[4]。此法以生物学内固定理论为基准，在完成骨折复位之后，可在骨膜外经皮肤插入钢板，以达到固定骨折的效果，使用此法治疗骨折，生物学稳定性更高。将其应用于Pilon骨折治疗中，可全面维持骨膜和四周软组织血运，确保骨折位置四周血液供应正常，取得加速骨折愈合效果。但值得说明的是，使用此法对病治疗过程中，因间接性复位技术存在特殊性，稍有不慎就会导致成角畸形等不良后果。为了防止这种现象发生，术中建议应用C臂X线设备验证监测，以避免不良情况发生。
[参考文献]
[1]钱长胜, 张光明, 郁斌,等. 延迟切开复位三柱固定治疗复杂胫骨Pilon骨折的临床疗效观察[J]. 生物骨科材料与临床研究, 2015, 12(4):54-55.
[2]王浩, 李连华, 彭城,等. 不同内固定方式治疗胫骨后pilon骨折的疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志, 2016, 18(6):481-486.
[3]魏世隽, 黄彬, 蔡贤华,等. 基于损伤机制的胫骨Pilon骨折综合法分型[J]. 华南国防医学杂志, 2015, 29(3):185-191.
[4]马宁. 内外翻不同损伤机制引起的胫骨Pilon骨折的术式及其疗效[J]. 中国临床医学, 2015(4):539-541.
李森（1986－），男，河南开封人，民 族：汉 职称：中医师，学历：硕士研究生。研究方向：创伤骨科。
论文作者:李森
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/28
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