黑龙江省牡丹江市第一人民医院
【摘要】目的：探讨胃、十二指肠溃疡穿孔的外科手术术式。方法：我科于2013年8月～2016年8月收治43例胃、十二指肠溃疡并发穿孔患者，均行毕Ⅱ式胃大部切除术＋Braun’s吻合，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组43例患者中42例顺利康复，术后1例患者并发粘连性肠梗阻，经保守治疗而治愈。结论：毕Ⅱ式胃大部切除术＋Braun’s吻合治疗胃、十二指肠溃疡穿孔疗效好，并发症少，是治疗胃、十二指肠溃疡穿孔的理想术式。
【关键词】胃、十二指肠溃疡穿孔；毕Ⅱ式胃大部切除术；Braun’s吻合术；
胃十二指肠溃疡极易出现出血症状，溃疡急性期出血患者一般并无疼痛感，随着出血时间的增长，患者会慢慢显现出贫血或休克的症状。如果溃疡深度大，就有可能出现溃疡穿孔，患者表现为腹膜刺激征引起的剧烈疼痛[1]。对胃十二指肠溃疡穿孔手术时机与手术方式进行分析与探讨，对此病症的治疗具有非常重要的意义[2-3]。目前现行的手术以胃大部切除为主，但并不是所有胃十二指肠溃疡伴随出血或穿孔的患者都适合进行该手术，需要对患者进行综合评价和手术指证确认。在我国胃大部切除是治疗胃、十二指肠溃疡首选术式，毕Ⅱ式胃大部切除术是切除远端胃，关闭十二指肠残端，残胃与空肠吻合，这种术式并发症多，我们在毕Ⅱ式的基础上加做Braun’s吻合术，取得了很好的临床疗效，有效减少了并发症，具体分析如下。
1资料和方法
1临床资料
1.1一般资料 本组胃十二指肠溃疡穿孔患者43例，其中男38例，女5例；年龄41～78岁，平均年龄49.5岁；穿孔至就诊时间1h～4h；胃溃疡穿孔8例，十二指肠溃疡穿孔35例；全部病例均经手术及病理证实。
1.2手术方法 毕Ⅱ式胃大部切除术＋Braun’s吻合术：全身麻醉，平卧位。上腹正中或右上腹旁正中切口进腹，收集腹腔内液体做普通细菌培养和厌氧菌培养，吸出腹腔内液体，如有食物残渣应清除。探查穿孔部位，通常位于胃小弯、胃窦前壁或十二指肠球前壁。检查穿孔大小、周围组织炎症水肿程度、有无癌变可能、胃腔内食物含量等，以确定手术方式[4]。游离胃大弯，向左游离至胃网膜左血管临近无血管区的最后一个或两个分支，然后向右切断结扎胃网膜右血管各支，要保存胃网膜右血管主干，切断通向幽门部分支。游离胃小弯，剪开肝胃韧带，向左至胃左动脉第一降支的右侧，然后向右游离，切断胃右动脉。切断十二指肠，并将胃大部切除，用闭合器关闭十二指肠残端及残胃断端。用吻合器将残胃大弯侧胃后壁与距Treitz韧带20-30cm的空肠与胃大弯断端行端侧吻合，输入段对胃大弯，输出段对胃小弯于结肠前吻合。然后行Braun’s吻合：在距吻合口10-15cm处的空肠输入、输出襻行侧侧吻合术。
2结果 43例患者中42例顺利康复，1例术后并发粘连性肠梗阻，无十二指肠残端漏、吻合口漏、空肠输入袢与输出袢梗阻、倾倒综合症、碱性反流性胃炎并发症。
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3.讨论
胃十二指肠溃疡急性穿孔患者一般都有溃疡史，而消化道溃疡多音幽门螺杆菌感染所致，加之胃酸分泌过多破坏黏膜屏障而穿孔[5]。胃十二指肠溃疡急性穿孔临床起病急，一般需要行急诊手术治疗。单纯穿孔修补术及胃大部切除术是该病最常用的治疗术式。单纯性溃疡穿孔缝合修补术，能使胃肠内容物不再继续外溢，可以较彻底地除净腹腔内渗出液及污染物。如年纪较大、穿孔的时间已经较长、腹部污染明显、穿孔周围水肿炎症、全身状况体质较差，而且有心、肺及其他重要脏器功能不全的患者，应采取单纯缝合修补术，该术式操作简便，手术时间短，不具有较大危险性，但是有30%-50%的患者出现术后因溃疡未完全愈合而需行二次手术[6-7]。
毕式Ⅱ式胃大部切除术优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多，溃疡复发的机会较少。由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，主要有术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口梗阻、空肠输入袢梗阻、空肠输出袢梗阻、倾倒综合征、碱性反流性胃炎等，有的并发症甚为严重。该术式缺点是空肠输入段较长，易产生空肠溃疡，空肠输入襻与横结肠之间可以互相压迫引起梗阻，梗阻是毕Ⅱ式胃大部切除术后最常见的并发症。近期输入襻梗阻能引起十二指肠残端爆裂，造成十二指肠残端瘘。远期最常见的输入襻梗阻因十二指肠的淤积，压力增高，可诱发急、慢性胰腺炎，甚至可引起胆管扩张、阻塞性黄疸，严重者可影响肝脏的功能。Braun’s吻合术解决了输入襻的梗阻，阻止了十二指肠残端瘘，有效地预防了远期慢性输入襻梗阻综合症，即十二指肠淤积综合症的发生。另外，对于布朗式吻合口以上输出袢发生梗阻时，例如输入袢的食物也可经布朗式吻合口引流输出，从而减少食物在十二指肠内潴留。本组加作布朗式吻合口术后无上述并发症。而且毕II式吻合加Braun吻合术同样可以有效的解决碱性反流性胃炎的问题，并且并发症未明显增加。手术关键在于：①胃肠吻合口距屈氏韧带距离不易过短，并处于最高位。②Braun吻合的吻合口径不易过小，并要求靠近屈氏韧带。距离过短和吻合口径过小均可能导致碱性肠液的转流效果不佳。
综上所述，胃、十二指肠溃疡手术时布朗式吻合术能弥补毕Ⅱ胃大部切除术并发症多的不足，可显著减少并发症的发生。毕Ⅱ式胃大部切除术＋Braun’s吻合术可广泛用于临床治疗胃、十二指肠溃疡，有明显优势，并不增加手术并发症和手术难度，值得推广。
【参考文献】
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[2]冯东升，菅书明，张庆辉.腹腔镜急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术56例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（1）：110-111.
[3]宋燕燕，潘瑞华.37例胃十二指肠溃疡大出血围手术期护理体会[J].中国医学创新，2013，10（2）：97-98.
[4]李思荣，吴祖光，李恩，等.胃十二指肠溃疡急性穿孔280例临床分析[J].新医学，2007，38（5）：310.
[5]张海.穿刺引流治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔临床分析[J].中国实用医药，2012，7（19）：97-98.
[6] 唐鸿云，黄秀珍，彭俊生.胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗分析[J].中国当代医药，2009，16(23)：46-47.
[7]王春平，吴瑞宗，彭任辉，等.胃十二指肠溃疡穿孔63例治疗体会[J].中外健康文摘，2010，7(31)：287-288.
论文作者:曹玉树
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/19
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