江西省新余市分宜县人民医院
【摘 要】目的：随着妇科内镜的发展，为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，本文探讨妇科内镜的规范性发展与临床应用。方法：借鉴相关的规章制度与实践调研分析，结合归纳分析方法。结果：妇科内镜诊疗技术严格遵守妇科疾病诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，更好的将妇科内镜技术应用于实践。
【关键词】妇科；内镜；技术规范；护理人员
1引言
妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生计生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：医疗机构设有独立的妇科病房，每年收治妇科疾病患者不少于500例，完成妇科手术不少于100例。手术室条件要求。妇科内镜手术室应包括内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。配备满足开展妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械耗材。配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。设有麻醉科、内科等专业科室或专业医师，有满足妇科内镜手术麻醉必须的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。有2名以上具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师。有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：二级甲等及以上医院，开展妇科临床诊疗工作不少于10年，近5年累计完成妇科内镜诊疗不少于3000例，其中，完成按照四级手术管理的妇科内镜诊疗不少于300例，或按照三级手术管理的妇科内镜诊疗不少于600例，技术水平在本地区处于领先地位。具备满足危重病人救治要求的重症监护室。具备满足实施按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术需求的临床相关科室、设备和技术能力。
2妇科内镜发展的规范性研究
妇科内镜诊疗技术严格遵守妇科疾病诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。妇科内镜诊疗技术开展由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。实施妇科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的妇科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。在指导医师的指导下，参与完成妇科内镜诊疗不少于60例，其中，按照四级手术管理的妇科腹腔镜诊疗不少于30例、妇科宫腔镜诊疗不少于20例，并经考核合格。在指导医师指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3妇科内镜诊疗麻醉临床处理研究
3.1术前评估及用药
经腹手术麻醉原则和注意事项也同样适用于经腹腔镜手术。尽管腹腔镜手术创伤及应激反应小于开腹手术，但是由于腹腔镜手术CO2气腹对人体生理功能的影响及手术体位对病人生命器官功能的影响。因而麻醉前必须全面评估病人的全身情况，正确掌握手术指征是很重要的。麻醉前应了解腹腔镜手术方案，必要时咨询有关妇科医师，确定是拟行诊断性手术还是治疗性手术。前者手术刺激小，时间短，后者手术刺激大，时间较长，仅是长时间的体位及气腹腹膜刺激在区域麻醉清醒状态下就令病人难以忍受。因此诊断行和治疗性手术有其不同的麻醉选择。ASAⅠ-Ⅱ级病人对体位及CO2气腹的影响一般都能耐受。但心、肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级病人可导致严重并发症。术中高碳酸血症使脑血流增加，颅内压升高。凡术前有颅内高压，脑室腹腔分流及腹腔内静脉与颈静脉分流的病人禁忌CO2气腹腹腔镜手术。
CO2气腹时CI降低，MAP、SVR增高，使心室壁张力增加，氧耗增加可加重心肌缺血。如果由于各种原因使心动过速时，对心肌缺血病人，尤其是充血性心力衰竭病人可造成严重后果。ASAⅢ-Ⅳ级病人CI降低使组织供氧不足，并有SvO2减少，这类病人应开腹手术或应用药物治疗使心功能改善后再行腹腔镜手术。建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量，适于充血性心力衰竭的患者。
3.2麻醉监测
麻醉医师应对术中可能出现的严重血流动力学改变，氧合和通气功能损害及CO2吸收和排出实施监测和评估。心电图、袖带血压、脉搏氧、周围神经刺激器、温度、呼气末CO2、气道压、尿量等是必备的监测项目。手术过程更应监测并记录气腹前后，体位变动前后呼吸循环参数，观察气腹机注气压和腹内压变化及气腹CO2总量。区域阻滞时观察恶心呕吐反应，警惕胃内容物反流误吸的可能。全身麻醉病人需要监测通气指标（潮气量，每分钟通气量，呼吸频率，气道压等），观察PETCO2连续曲线变化有助于早期发现气栓的情况。对于术前合并有心、肺功能疾患的病人，ETCO2和PaCO2差别较大，对这类病人，若能行桡动脉穿刺直接测PaCO2较好。肌松监测十分重要，有助于避免创伤，更好暴露视野。当手术时间超过1小时，低温就可能发生，因此需行温度监测，适当保温。
3.3麻醉选择
麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞麻醉，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。第一，全身麻醉：采用喉罩或气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，利于手术操作，在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围。因此麻醉方法趋向于全身麻醉。短效麻醉药异丙酚、乙托米酯、异氟醚、七氟醚、地氟醚、雷米芬太尼、阿芬太尼、万可松、爱可松是腹腔镜理想的麻醉药。选择异丙酚和短效阿片类药物辅以肌松剂行全凭静脉麻醉不仅术中可以维持适当的麻醉深度，而且术后病人苏醒快速。
第二，硬膜外麻醉（或联合麻醉）：麻醉平面在Ｔ6-Ｓ6基本可以满足妇科腹腔镜手术的需要。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸。CO2对膈肌和腹膜的直接刺激，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，加之对气腹与宫颈抬举等不适感，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。特殊的头低体位也会给病人带来不适感。其适应范围为：短时间诊断性腹腔镜检查术；手术医师有熟练的操作水平；能合作的患者，能够忍受清醒状态下气腹刺激的不适感，能默契配合麻醉和腹腔镜检查。第三，局部麻醉：仅适用于诊断性检查，绝大多数需要静脉辅助用药完成。
参考文献：
[1]宫腔镜手术并发症36例临床分析[J].段华，夏恩兰，张玫，于丹，彭雪冰，成九梅，郑杰. 中华妇产科杂志.2005（07）
论文作者:高丽娟,陈惠娟,晏小英
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
标签：妇科论文; 手术论文; 病人论文; 医师论文; 技术论文; 腹腔镜论文; 四级论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;