摘要：目的 研究分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并支气管扩张的临床特点及肺功能变化。方法 此次研究的对象是选择2013 年1 月—2015 年12 月我院的COPD患者，将其临床资料进行回顾性分析，并分为慢阻肺合并支气管扩张组（n=96）、单纯慢阻肺组（n=112）。比较两组患者的临床特征、胸部高分辨率CT（HRCT）、吸烟指数、肺功能表现，随访2年记录两组患者的急性加重次数、每次急性加重的住院时间。结果 在入选的所有COPD患者中，COPD 合并支气管扩张的患者占46.2%（96/208）。与单纯慢阻肺组患者相比，慢阻肺合并支气管扩张组患者FVC% pred、FEV1% pred、、DLCO%pred、FEV1/FVC 降低幅度更为显著（P<0.01）。慢阻肺合并支气管扩张组2年内平均每人发生急性加重次数（2.4±1.4）次；高于单纯慢阻肺组患者（1.5±1.6）次，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）；慢阻肺合并支气管扩张组每次住院时间（12.9±8.6）d；高于慢阻肺组患者（8.3±7.4）d，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 慢阻肺合并支气管扩张的患者较为常见，在临床表现上容易混淆，根据既往病史、家族史、肺功能检查可进一步区分。合并支气管扩张的慢阻肺患者肺功能下降更为明显，发生急性加重的风险增加，住院时间延长。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；支气管扩张；肺功能
[Abstract] Objective To study the clinical characteristics and pulmonary function changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）complicated with bronchiectasis. The object of this research method is to select from January 2013 to December 2015 in our hospital COPD patients，retrospective analysis，and divided into COPD and bronchiectasis group（n=96），simple COPD group（n=112）. The clinical characteristics，chest high-resolution CT（HRCT），smoking index and pulmonary function were compared between the two groups. The acute exacerbation times and the hospitalization time of each acute exacerbation were recorded in the two groups after 2 years of follow-up. Results among all the COPD patients，46.2% with COPD and bronchiectasis（96/208）. Compared with the patients with COPD，the decrease of FVC%，FEV1%，PRED，DLCO%pred and FEV1/FVC in patients with COPD and bronchiectasis was more significant（P<0.01）than that in patients with COPD（pred）. COPD and bronchiectasis group an average of 2 years in the times of acute exacerbation（2.4 + 1.4）；higher than COPD patients（1.5 + 1.6），the difference was statistically significant（P<0.01）；COPD and bronchiectasis group received hospitalization time（12.9 + 8.6）d；higher than COPD patients（8.3 + 7.4）d，the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion COPD patients complicated with bronchiectasis are more common and easily confused in clinical manifestations，which can be further distinguished according to past medical history，family history and pulmonary function tests. Pulmonary function decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease with bronchiectasis is more obvious，the risk of acute exacerbation is increased，and the length of stay is prolonged.
[Keywords] chronic obstructive pulmonary disease；bronchiectasis；pulmonary function
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床上常见的呼吸系统慢性病，是一种以气流受限不完全可逆、呈进行性发展的的疾病，特征是慢性气流受限、肺功能呈进行性下降，其主要的致病因素为长期吸入有害气体或颗粒，进而导致肺部炎症，并引发该疾病。支气管扩张则是由支气管和其周围肺组织发生慢性纤维化或化脓性炎症，而损害支气管壁肌肉和弹性组织，引起支气管变形和持久性扩张。相关临床研究指出，约50%中重度COPD患者合并有支气管扩张，这说明COPD是引起支气管扩张并发的一个相关因素，二者常常会相互影响，相互作用，形成一种恶性循环，主要表现为患者出现咳嗽、反复咯血、咳大量浓痰、肺功能下降，严重影响患者的身心健康以及生活质量。目前，国内有关单纯COPD和COPD合并支气管扩张患者肺功能变化的研究较少。该研究通过探讨2013年1月—2015年12 月我院呼吸科接受连续性治疗的96例COPD合并支扩患者的肺功能、住院时间及急性发作次数的特点，以期能够提高临床医生和患者对于COPD 合并支扩的认识和了解，帮助及早发现和治疗，以减少并发症的发生，延缓病情进一步恶化，从而改善患者的生活质量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选择2013年1月—2015年12 月在我院呼吸科接受连续性治疗的208例COPD患者作为研究对象，25例患者因为确诊慢阻肺前已被诊断为支气管扩张、缺乏胸部CT 资料、患者因故未能完成或合并其它肺部疾病被排除在该研究之外。根据其是否合并支气管扩张分为单纯慢阻肺组和慢阻肺合并支气管扩张组。其中慢阻肺合并支气管扩张组96例，男性60例，女性36例，年龄平均（70.5±10.6）岁，病程平均（12.1±9.0）年；慢阻肺组112例，男性75例，女性37例，年龄平均（73.2±15.3）岁，病程平均（11.8±9.2）年；两组患者年龄、性别、病程和吸烟指数等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
对所有研究对象的一般资料进行收集，包括患者的性别、年龄、烟龄等，对两组患者进行治疗后，待患者病情稳定，收集并比较两组患者的一般临床特征、肺功能、胸部高分辨率CT（HRCT，患者行仰卧位，吸气末时进行扫描，层厚1～2 mm，层间距10 mm）表现等结果。对两组患者进行肺功能检查，主要检测指标包括第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1 /FVC、用力肺活量（FVC）占预计值百分比（FVC% pred）、FEV1占预计值百分比（FEV1% pred）、一氧化碳弥散量（DLCO）等。对所有患者随访，每2 周经门诊随访1 次，记录2年内急性加重次数、每次住院时间。
1.3 诊断标准
所有患者根据2013 年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准均被确诊[1]。同时，根据患者的胸部高分辨率CT（HRCT）表现可确定其是否合并支气管扩张：①支气管从中央至外周无逐渐变细的趋势；②距外周肋胸膜或纵隔胸膜1 cm 内见可见支气管影；③支气管管径明显大于伴行的肺动脉直径。
1.4 排除标准
①在确诊为COPD前已经通过胸部CT被确诊为支气管扩张者；②合并有膀胱颈梗阻或严重前列腺增生以及对患者肺功能存在较大影响的其他疾病患者；③合并支气管哮喘、间质性肺疾病、肺癌等其它肺部疾病者；④不能配合试验者。
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1.5 治疗方法
该研究中对所有患者均采用综合性哦治疗措施，具体包括：①积极预防和治疗原发病，增强患者的免疫力，肺部受到感染时，绝对卧床休息，同时应用抗生素积极抗炎，增强营养，改善器官状况，恢复气管功能。同时积极对疾病进行宣传和教育，提高患者对于疾病知识的了解，积极配合治疗，督促画着戒烟，保持室内空气干净、流通。②药物治疗。应用止咳、化痰、平喘、敏感抗生素等药物进行治疗，可通过细菌培养和药敏试验结果选择抗生素，且针对性地应用小剂量的红霉素以及头孢菌素进行治疗，重度COPD患者可应用糖皮质激素联合长效β2受体激动剂进行治疗，部分合并厌氧菌感染的患者可使用硝基咪唑类药物治疗。③对患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸的指导和训练，同时注意对患者的心理进行安慰，保持器心情愉悦，使用低热量、高蛋白的食物，注意营养，戒烟戒酒。
1.6 统计方法
该组记录所得的所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件分析，肺功能检查指标、平均住院时间、平均急性加重次数等计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
①该研究共分析了233例慢阻肺患者临床资料，最终208例患者纳入该研究，慢阻肺合并支气管扩张组96例，男性60例，女性36例，年龄平均（70.5± 10.6）岁；慢阻肺组112例，男性75例，女性37例，年龄平均（73.2±15.3）岁；两组患者年龄、性别、病程和吸烟指数等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
②肺功能检查提示两组患者均以阻塞性通气功能障碍为主，混合性通气功能障碍为主要表现，FEV1%pred、FEV1 /FVC 均明显降低，但FVC 降低不明显。慢阻肺合并支气管扩张组患者FEV1%pred、FEV1 /FVC、FVC% pred、DLCO% pred 降低较单纯慢阻肺组更明显，差异有统计学意义（P<0. 05）。
③随访2年研究发现，慢阻肺合并支气管扩张组发生急性加重次数平均每人（2.4±3.4）次；慢阻肺组患者2年内发生急性加重次数平均每人（1.5±1.6）次；慢阻肺合并支气管扩张组患者每年急性发作次数较单纯慢阻肺组更频繁，且每次住院时间明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
慢阻肺和支气管扩张均为慢性气道疾病，但并不相互独立，一些COPD患者同时患有支气管扩张。处于疾病早期的COPD患者体内杯状细胞增多，粘液腺肥大增生，纤毛脱失粘连，黏液分泌旺盛，且会造成大量黏液的潴留，进而引起支气管壁有出现炎性细胞浸润，扩张增大至周围组织，同时黏膜下层的平滑肌容易出现萎缩和断裂等情况；处于持续进展期的COPD患者支气管周围组织异常增生，支气管壁中的软骨萎缩变性，黏膜也出现萎缩现象，导致管壁僵硬或塌陷，最终会伴随出现支气管扩张。
该研究中纳入的233例慢阻肺患者中有96例合并支气管扩张，所占比例为41.2%，这与以往的研究结果相一致，提示在临床上慢阻肺患者继发支气管扩张较为常见，两者之间存在相互影响的密切关系。目前，有关慢阻肺患者合并支气管扩张的发病率因为研究对象和诊断标准的不同而有所不同。Agusti 等人对2000多例处于稳定期的COPD患者行肺部高分辨CT，研究发现约4%的慢阻肺患者支气管表现出扩张。有学者在对中重度慢阻肺患者的meta分析的研究中指出约有50%～57.6% 的患者继发支气管扩张。COPD继发支气管扩张的发病率在不同国家和地区也有不同者可能是因为所选择的诊断标准不一致造成的，随着临床工作者对COPD合并支扩这一特殊疾病认识的不断加深，此类疾病的诊断和治疗必然会得到进一步加强。慢阻肺合并支气管扩张多见于长期吸烟以及吸烟指数较高的人群，其肺功能主要表现为中重度气流阻塞。Smith IE研究认为，支气管扩张的程度与FEV1% 预计值呈负相关，即支气管扩张程度越重，FEV1% 预计值越低，患者存在的气流受限程度也越严重。该研究结果显示，与单纯慢阻肺组患者相比，慢阻肺合并支气管扩张组患者的主要表现为阻塞性通气功能障碍，患者肺功能相关指标包括FEV1% pred、FEV1 /FVC 降低更为明显，及气流受限更为严重，而且改组患者弥散功能下降也更为显著，其主要原因是COPD患者多数存在慢性、持续性、进展性的气道炎症，会导致气道官腔狭窄，气道壁结构重塑，患者相应会表现出持续性且呈进行性进展的气流受限。而COPD合并支气管扩张者，气道内存在的细菌因为负荷增加而发生感染，导致气道阻塞，同时气道阻塞又会进一步加重感染，二者陷入恶性循环中。因此COPD合并支气管扩张的患者气道炎症反应加剧，气流受限程度进一步加重；同时慢阻肺和支气管扩张均会破坏患者的肺泡毛细血管床，降低弥散功能，且慢阻肺合并支气管扩张患者弥散功能下降更为显著。
慢阻肺病程中最为危险的事急性加重期，此时期患者肺功能加速下降，死亡率明显增加，可作为预测慢阻肺患者预后的独立因子。而慢阻肺合并支气管扩张者反复出现的感染则会进一步加重急性期的各种反应。该研究中，与单纯慢阻肺患者相比，慢阻肺合并支气管扩张组2年内急性加重的发生次数明显增加，提示合并支气管扩张会导致慢阻肺急性加重发生的风险，加重病情的严重程度。系统评价发现慢阻肺合并支扩组患者过去一年中发生急性加重次数、急诊就诊次数、住院次数均明显高于慢阻肺组，此研究与我们的研究结果相似。
慢阻肺急性加重可使患者的临床症状加重、肺功能恶化、降低生活质量。患者肺功能迅速恶化，与住院的病死率增加相关，加重社会经济负担。慢阻肺合并支气管扩张急性加重者住院天数明显高于单纯慢阻肺急性加重者，可能是由于慢阻肺合并支气管扩张患者气道炎症反应加重，而且在患者的气道中常见铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等病原菌的定植，细菌负荷增高，分泌物量增加。因此，与单纯慢阻肺患者相比，慢阻肺合并支气管扩张急性加重患者住院时间更长，营养不良风险更大，经济负担更重，进一步分析结果显示，支气管扩张还会增加中重度慢阻肺患者的死亡风险。
综上所述，慢阻肺合并支气管扩张的患者较为常见，在临床表现上容易混淆，根据既往病史、家族史、肺功能检查可进一步区分。合并支气管扩张的慢阻肺患者肺功能下降更为明显，发生急性加重的风险增加，住院时间延长。因此在诊断方面，应该尽早对患者进行胸部CT检查，及早发现和治疗支气管扩张。在治疗方面，应及时、足量、足疗程应用敏感抗生素，以缓解患者的临床症状，缩短住院时间，同时避免下呼吸道细菌的定植和耐药菌株的产生，减少部分慢阻肺患者因反复感染出现支气管扩展。
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论文作者:任海涛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第20期
论文发表时间:2017/12/15
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