（新疆乌鲁木齐市友谊医院病案管理科 新疆 乌鲁木齐 830049）
【摘要】目的：探讨分析电子病历在病案管理中所存在的问题和改进对策。方法：将2013年3月至2015年5月期间我院病案管理采用电子病历状况作为研究对象，统计整理此阶段病案管理中所存在的各项问题，并分析，给出相应改进对策。结果：此阶段电子病历和纸质病历两种方式分别共挑选978例病案，从两种管理方式中病案首页不准确或不完整发生率、病历书写不及时发生率、无手工签名发生率、打印不及时发生率、病历资料混乱率等方面，电子病历低于纸质病历，组间数据有统计学意义（P<0.05）。结论：规范病案管理中质量，提高规范性和制度性，并对病案管理中各个环节质量进行加强，发现问题及时解决，提升病案管理的质量，更好的发挥电子病历在医院病案管理上的优势和作用，对医疗管理工作有促进作用。
【关键词】问题；对策；电子病历；病案管理
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0075-02
The problems of electronic medical record in the management of medical records and the Countermeasures Ding Li,
Friendship Hospital of Urumqi City, Xinjiang, Urumqi 830049, China
【Abstract】Objective To explore the problems and improvement measures of electronic medical records in the management of medical records. Methods During the period of March 2013 to may 2015 medical records management in our hospital by electronic medical records as the object of research and statistics of the problems existing in the stage of medical record management, and analysis, and corresponding countermeasures. Results This stage of electronic records and paper records two ways respectively were selected and 978 cases medical records, from the two types of management of the first page of the medical record inaccurate or incomplete incidence, medical record writing does not occur in a timely rate, no manual signature incidence, printing does not occur in a timely rate and medical records of anarchy, electronic medical record (EMR) lower than paper records and data between the groups has statistical significance (P < 0.05). Conclusion The standard quality of medical record management, improve the normative and institutional, and the medical record management each link quality to strengthen the found problems resolved in a timely manner, improve the quality of medical record management, better play to the advantages and functions of electronic medical records in the hospital medical record management and of medical management have role in promoting.
【Key words】Countermeasure; Electronic medical record; Medical record management
病案指记录登记各医护人员医疗活动过程中的各项医疗信息，此为疾病诊疗最完整、最真实、最有法律效应的原始记录[1]。随着医院信息管理各系统的逐步普及，电子病历也逐步在医院病案管理中取得广泛性应用[2]。文中所探讨的此阶段中我院使用电子病历和纸质病历两者并存的方式来进行病案管理。计算机的网络化和快捷灵活优势，很好的实现了资源共享，降低了劳动的重复性，提升了各医务人员的工作效率，但也存在一定的不足和缺陷。为此，本文目的在于分析电子病历在病案管理中所存在的问题和改进对策。具体报告如下：
1.资料及方法
1.1一般资料
将2013年3月至2015年5月期间我院病案管理采用电子病历状况作为研究对象，此阶段有使用电子病历和纸质病历两者并存的方式来进行病案管理。
1.2 方法
统计所探讨阶段，我院电子病历和纸质病历两种方式所存在的不足和缺陷，如病案首页不准确或不完整、病历书写不及时、无手工签名、打印不及时、病历资料混乱等，工作人员认真记录统计。
1.3 统计学方法
使用SPSS 13.0软件分析处理所得数据，用χ2检验组间计数资料，数据采用（n，%）来表示，用t检验组间计量资料，数据采用（x-±s）来表示，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.结果
此阶段电子病历和纸质病历两种方式分别共挑选978例病案，从两种管理方式中，病案首页不准确或不完整发生率、病历书写不及时发生率、无手工签名发生率、打印不及时发生详见表。
表 比较两种病案管理方式所出现的不足和缺陷[n，(%)]
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3.讨论
本研究中所总结出两种病案管理方式所出现的问题包含：病案首页不准确或不完整、病历书写不及时、无手工签名、打印不及时、病历资料混乱等几个方面，组间数据有统计学意义（P＜0.05），虽电子病历管理方式比纸质病历管理方式要优，但也存在不足和缺陷，因此，在病案管理中需给予相应对策，可从以下几方面着手：
（1）加强培训
提升各医护人员对病案管理质量认识的重要性，加强各医护人员的书写质量，明确病历书写的规范，按照实际状况培训各医护人员技能、理论等知识，发现问题，可针对性举行讲座，给出解决措施，提升病历管理质量[3]。重视入岗前培训，对实习生、进修人员、 毕业生等给予岗前培训，按照目前形势状况，有计划的组织其学习。
（2）建立健全各项规章制度
各医护人员需加强学习法律相关知识，定期举办法律讲座，提升各医务人员法律意识，包含防范医疗纠纷，分析医疗警示和隐患，建立健全《医疗服务质量奖惩规定》[4]，每周安排人员查房，发现问题及时纠正，病例资料需保证其及时、客观、完整、准确、真实。
（3）重点环节质量监控
医院病案管理的一个重要构成部分则为医疗质量，病历书写质量也属于医院医疗管理和质量反映指标之一，也属于医院整体医疗质量提升的重点之一[5]。因此，各科室可确定环节质量监控人员，监控重点对象为运转内病历，可给予全程监控，争取做到将医疗隐患扼杀在摇篮中，保证病历书写和医疗质量。
（4）加强病案信息管理
深入运行电子病历，对电子病历在病案管理中有推动作用，电子化和纸质两种方式并存，可及时回收病案，以免电子病案随意删除、修改等，确保病案信息的完整性和真实性。
综上所述，规范病案管理质量，提高规范性和制度性，并对病案管理中各个环节质量进行加强，发现问题及时解决，提升病案管理的质量，更好的发挥电子病历在医院病案管理上的优势和作用，对医疗管理工作有促进作用。
【参考文献】
[1]林伟平,杨素清,陈娅等.表单式电子病历模板在优护病房建设中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2013,29(33):62-63.
[2]马锡坤,杨国斌,于京杰等.国内电子病历发展与应用现状分析[J].计算机应用与软件,2015,32(1):10-12,38.
[3]夏天,戚方圆,张诚等.基于医院电子病历的严重临床异常病例/事件监测数据共享[J].实用预防医学,2015,22(11):1281-1286.
[4]孟群,王才有,汤学军等.电子病历标准符合性测试方法学研究[J].中国卫生信息管理杂志,2013,10(2):154-156,162.
[5]王明亮,闵新力,张余等.XML自定义电子病历在移动医疗中设计与实现[J].计算机测量与控制,2014,22(10):3403-3405,3409.
论文作者:丁利
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第22期
论文发表时间:2016/8/4
标签：病案论文; 病历论文; 电子论文; 质量论文; 两种论文; 纸质论文; 方式论文; 《医药前沿》2016年8月第22期论文;