陈岩 王亚伟 赵欣
（黑龙江省大庆油田总医院 163001）
【摘要】 目的：探讨急性心肌梗死的心电图诊断方法价值。方法：对2014年6月—2015年3月急性心肌梗死23例的心电图诊断资料进行分析。结果：23例急性心肌梗死患者心电图提示前间壁AMI 13例，广泛前壁AMI 2例，下壁AMI 8例。结论：ST段抬高导联越多，ST段抬高总和越大，患者危险性越高。心电图对心肌梗死的定位诊断有较大的价值，准确性较高，且简便易行。
【关键词】急性心肌梗死；心电图诊断；图形分析
【中图分类号】R540 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0052-02
急性心肌梗死(AMI)的临床表现不尽相同，虽然AMI发作前大多数患者有胸部不适，20%以上患者为缺血性心脏病的首发表现，20%～30%的患者不能立刻作出MI的诊断，但通常还是有症状的。通过动态观察心电图，大多数患者出现显著而特征性的改变，对本病有极大的确诊价值[1]。对2014年6月—2015年3月急性心肌梗死23例的心电图诊断分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的急性心肌梗死患者23例，其中男12例，女11例，年龄42～83岁，平均年龄62岁。临床表现胸痛7例。首发症状为上腹部疼痛7例，恶心、呕吐4例，胸闷6例，心悸4例。第一心音低钝者6例，血压＜90/60mmHg 3例。就诊时间：发病后0.5～8h，平均4.5h。既往高血压病史10例，糖尿病史8例，吸烟史5例，高脂血症3例。
1.2 心电图表现
ST段抬高导联越多，ST段抬高总和越大，患者危险性越高。其他重要死亡预测因子包括前壁心肌梗死和心电图出现左束支传导阻滞。心电图中两个相邻导联ST段均抬高大于0.1mV提示患者需行再血管化治疗。下壁心肌梗死患者一定要注意右室导联ST段是否抬高，以明确有无右室心肌梗死。心电图V1～V4导联ST段明显压低，右胸导联出现高大R波，同时伴T波直立，提示正后壁心肌梗死可能，患者有典型胸痛，同时心电图中见到新出现的左束支传导阻滞，高度提示患者需考虑再血管化治疗。
2.结果
23例急性心肌梗死患者心电图提示前间壁AMI 13例，广泛前壁AMI 2例，下壁AMI 8例，其中心电图表现为等价性Q波11例，ST段抬高型AMI 21例，非ST段抬高型AMI 2例。
3.讨论
患者一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，必须迅速转至有心电监护设施的抢救室，抢救室应配备包括除颤仪在内的心肺复苏设备，患者到达急诊室后10分钟内完成静脉通路建立、完成18导联心电图检查，并请心内科专科医师会诊，10分钟内心内科专科医师根据患者病史、体检结果、心电图，完成病情危险分层和再灌注治疗指征和禁忌证评估，从患者进医院至溶栓开始的时间应在30分钟内，PCI时间应在90分钟内，当然，近来有报道此时间可延长至180分钟[2]。如果高度怀疑患者发生了急性心肌梗死，动态心电图(每间隔5～10分钟做1份心电图)或12导联持续心电监护对发现早期急性心肌梗死有益。
重点包括患者既往是否有稳定型或不稳定型心绞痛；是否有心肌梗死病史；是否有冠脉搭桥史；是否曾行PCI；病人的主诉、性别、年龄；是否有高血压、糖尿病；是否有主动脉夹层；是否有出血危险；是否有脑血管疾病。而体格检查重点是了解患者是否有急性心肌梗死并发症，鉴别诊断应排除类似心肌梗死的其他疾病。
典型的心肌梗死心电图诊断不难，但如梗死部位较局限，则难以发觉。不典型的心肌梗死可仅有T波改变，容易漏诊。而有些非心肌梗死引起的大Q波又容易误诊为心肌梗死。当心肌梗死合并束支传导阻滞时，图形变得更为复杂，给诊断带来一定困难。
超急性期心肌梗死的心电图变化，在急性心肌梗死的最早期，心肌细胞尚未发生缺血性坏死及出现Q波之前，心外膜下心肌先有损伤现象，心电图出现特异性变化，如能及时确诊及治疗，可防止或减轻心肌梗死。在梗死区相应的导联上可出现下列变化。ST段弓背形抬高，反映心外膜下心肌已产生损伤电流。高大的T波，在心肌梗死的最早期，心内膜下心肌首先受累，T波向量指向心外膜电极，心电图记录到直立高耸的T波。有ST段弓背向上抬高和T波高大[3]。
高位侧壁心肌梗死一般导联除aVL外可呈现明显变化，可加做高一肋间的V5～V6导联。心肌梗死后，如ST段抬高超过3个月未下降者，可考虑为室壁瘤，需要做相应的检查(X线、超声心动图等)，以明确诊断。心肌梗死并发右束支传导阻滞，并不影响诊断，但如伴有左束支传导阻滞，则将掩盖或改变心肌梗死的病理Q波。另外，其继发性ST－T存在也会干扰心肌梗死ST－T图形。因此，左束支合并心肌梗死诊断较难。此时，如心电图ST－T存在动态变化，或I、aVL、V5、V6导联出现Q波，或V6导联出现Rs型，或V2～V4导联的S波升支出现切迹并持续0.05 s以上，或I、aVL、V6导联的R波出现切迹(chapman)，提示心肌梗死。另外特别应注意的是，从梗死周围发生的室性期前收缩(室早)，有典型的心肌梗死的心电图变化，可帮助鉴别。
【参考文献】
[1] 郭继鸿主编.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002:178，902-918.
[2] 丁宏，周海平.以腹痛为主要表现的急性心肌梗死15例误诊分析[J].西藏医药杂志,2004,25(3):20-21.
[3] 卢喜烈，朱力华，石亚君.心电图预测急性心肌梗死相关血管的价值[J].实用心电学杂志，2003，12（3）：231-232.
论文作者:陈岩,王亚伟,赵欣
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/21
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