滨海县五汛镇中心卫生院 江苏盐城 224500
摘要：目的：探讨单纯性大隐静脉曲张的微创疗法。方法：2013年1月至2015年6月我院收治单纯性大隐静脉曲张患者30例，共41条患肢，均采用顺行剥脱结合点状抽剥及聚桂醇注射治疗，对其临床资料进行分析。结果：术后曲张静脉症状全部消失，患者顺利康复，术后随诊1年，无复发病例。结论：顺行剥脱结合点状抽剥及部分泡沫硬化剂（聚桂醇）注射治疗单纯性静脉曲张是一种高效确切可行的微创手术方法。
关键词：静脉曲张；微创治疗
[Abstract]Objective：To explore the great saphenous vein simple minimally invasive therapy.Methods：from January 2013 to June 2015 in our hospital with simple varicose veins in 30 patients，a total of 41 limbs，are used in conjunction dotted along the line stripping stripping and pumping lauromacrogol injection therapy，the clinical were analyzed.Results：Postoperative varicose vein symptoms disappeared，successful rehabilitation of patients，were followed up for 1 year，no recurrence.Conclusion：The combination of dots along the line stripping stripping and extraction portion of the foam hardener（lauromacrogol）injection for treatment of simple varicose veins is a highly accurate and feasible method of minimally invasive surgery.
[Key words]：varicose veins；minimally invasive treatment
大隐静脉曲张是临床上常见的疾病之一，临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，可伴有患肢肿胀、沉重感，易疲乏，晚期出现皮肤瘙痒，营养障碍，色素沉着，严重可出现溃疡，有时可并发出血及血栓性静脉炎，严重影响患者生活及工作。目前外科治疗原发性和单纯性 GSVV的标准方法仍然是大隐静脉高位结扎伴或不伴大隐静脉剥脱术[1，2]。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定，但有其自身的缺陷，比如创伤大、恢 复慢、遗留多个手术瘢痕等。近年来大隐静脉治疗已经进入微创时代。微创手术有术后恢复快、痛苦小、切口小且少等优点[3，4]。我院于2013年1月至2015年6月采用顺行剥脱结合点状抽剥及硬化剂注射治疗单纯性静脉曲张30例41条患肢，取得满意疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组30例，男性37例，女性13例，年龄28-70岁，平均年龄（46.2±1.3）岁，左下肢31例，右下肢10例，其中一半有不同程度的皮肤改变，纳入标准所选患者均为大隐静脉主干型曲张，分支病情较轻者。术前均经多普勒或下肢静脉顺行造影证实深静脉通畅，且排除血管高凝固状态、高龄、严重皮肤病、营养障碍、深静脉不通或深静脉瓣膜功能不全者。临床表现：患者均有不同程度的下肢浅静脉隆起、扩张、变形，以至迂曲、扭结及团块状，表皮溃疡，患者站立时症状显著。患侧肢体酸麻、胀痛、乏力，偶伴有足靴区皮肤瘙痒，观察患肢皮肤变薄，部分有溃疡、血栓性浅静脉炎形成，并偶见急性出血与丹毒等并发症。其中伴色素沉着者3例，占7.3%，伴湿疹样皮炎4例，占9.8%，静脉壁增厚1例，占2.4%，小腿溃疡6例，占14.6%，患肢肿胀不适4例，占9.8%。经深静脉通畅试验检查均为阴性，交通静脉瓣膜功能试验则有不同程度阳性体征。
1.2 手术方法
让患者术前站立，使静脉曲张扩张最大程度，准确地在皮肤上用标记笔描行静脉曲张的走向及范围；采用腰麻或硬膜外麻醉，平卧位，在内踝处做0.5cm的横形切口，分离并显露大隐静脉，注意剥光周围组织，以保护隐神经，离断并切开大隐静脉向近心端伸入剥脱器（顺行插入）直至腹股沟处，在卵圆窝处作平行于腹股沟韧带的斜切口，长约2-3cm，显露大隐静脉末端，距隐股交界0.5cm切断大隐静脉，切口暴露处大隐静脉各属支结扎并离断[5]。将大隐静脉由上而下剥脱，剥脱器由踝部顺行插入，能完整剥脱大隐静脉主干，对于严重曲张及分支较严重的剥脱器插入困难者，由下向上尽量做到分段切除，静脉曲张成团处在小腿及大腿静脉曲张明显处，另做0.5cm切口，用蚊式钳钳夹曲张静脉并抽剥。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于其未凸出皮肤表面的各分支，依次逐点注射，每点泡沫硬化剂（聚桂醇）1～2ml，直到曲张静脉硬化或血栓形成，再换点注射，每次治疗总量按液体计算不超过15ml。缝合各切口，用棉垫加压包扎，术后患肢抬高，鼓励患者做跖背运动，早期离床活动，防止深静脉血栓形成，术后3天换药并予出院。
2 结果
所有病例均于手术次日下床活动，无切口感染，无深静脉血栓形成，按期拆线，大腿下端及膝关节处因分支较大，易形成血肿，均于2-4个月完全吸收软化，术后随诊一年，效果良好，无复发。
3 讨论
下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，是由于单纯性的浅静脉瓣膜功能不全，深静脉和交通静脉功能不全，或深静脉血栓形成后再通引起的血液倒流性疾病，常见的原因是长期站立、女性妊娠引起的腹内压增高及家族性倾向。大隐静脉分段切除及高位结扎是治疗下肢静脉曲张的传统方法，大隐静脉主干剥脱不全及部分交通支处理不当成为其复发的主要原因之一。
3.1 微创术式与传统术式相比较的优势
1853年，Cassaigue首先将硬化剂用于静脉曲张的治疗，其原理是硬化剂使 血管内皮和组织损伤，发生剥脱和胶原 纤维收缩，最终使血管转化为纤维索而 永久闭塞，泡沫硬化疗法则是在普通硬化疗法的基础上，使用泡沫硬化剂达到硬化病灶的目的[6，7]。传统的硬化剂已被大量高渗性、大分子化合物所替代。聚桂醇就是目前较为常用的一种泡沫硬化剂，其安全性已被国际医疗界公认。采用顺行剥脱结合点状抽剥及部分聚桂醇注射治疗，与传统的剥脱术相比，既省时又完全，损伤小，出血少。外科的KISS（Keep It Safe and Simple）原则（指的是取安全和简单的方法实施手术）仍然是值得提倡和遵从的。本组的高位结扎点式抽剥术应该是这一原则下的较好的选择[8，9]。对于血管外科医生而言，本组手术方法技术上简单；另外本组手术还有手术时间短，术后恢复快，并发症少，外观相对美观，医疗费用低等优点。相信随着对各种微创方法技术的熟练掌握，以及对各种技术应用认识的不断理解，会有更多、更好的方法得到广泛认可和应用。笔者个人认为泡沫硬化剂的综合治疗是一前景广阔的治疗选择，国外主要是皮肤科或内科医生在应用，我们血管外科医生不应回避或轻视这种治疗方法。此方法省时、损伤小、出血少。视静脉曲张程度，依次逐点注射，每点泡沫 硬化剂1～2ml，直到曲张静脉硬化或血 栓形成，再换点注射，每次治疗总量按液体计算不超过 15ml。大隐静脉主干的泡 沫硬化处理需要在超声引导下进行，也可联合大隐静脉高位结扎或主干静脉剥脱术。刘小平[3]等聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，有效率 90％，崔世军[4]等报道聚桂醇治疗下肢静脉曲张的有效率达 80％以上，与传统的剥脱术相比，硬化剂治疗具有减少术后疼痛和创面出血，并缩短术后恢复时间的优点[9]。但如患有深静脉血栓、深静脉炎、深静脉畸形，则该项治疗为禁忌证。
3．2 点式抽剥及其技巧
大隐静脉手术中的点式抽剥在治疗理念上及技术上容易对部分临床医生产生困扰。
在治疗理念上，由于下肢穿静脉，尤其是有病变的穿静脉必然与小腿曲张的静脉球相连接，因此点式抽剥出曲张的静脉球，必然也抽剥截断了相连的穿静脉；换言之，我们不是一定要在穿静脉常见的解剖位置上去直接切开接扎等操作。
在手术技巧上，术前立位标记好曲张的静脉（球）位置很重要；尖刀戳口尽量避开隐静脉干位置，以减少隐神经损伤的机会；尖刀戳口后先以蚊式钳尖点抽静脉出皮肤，再已止血钳韧性滚动抽剥出尽可多的曲张浅静脉及相连通的穿静脉，单个戳口抽剥出曲张静脉越多，戳口就相对越少；只要方法得当曲张的静脉是非常容易抽剥的。只有那些有过浅静脉血栓性静脉炎或注射过硬化剂治疗者，抽剥静脉易断，需要稍密集戳口或切开接扎；因为断端多可不结扎，靠弹性回缩和及时弹力绷带包扎压迫止血，故整个点式抽剥要求动作准确、迅速、连贯。
总之，顺行剥脱结合点状抽剥及部分泡沫硬化剂（聚桂醇）注射治疗单纯性静脉曲张是一种高效确切可行的微创手术方法。
参考文献：
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[2]郑艳，徐春丽。聚桂醇400临床应用进展[J]，医药导报，2012，31（2）：190-191。
[3]刘小平，郭伟。聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床观察[J]，中国药物应用与监测，2010，9（2）：73-75。
[4]崔世军，张建，谷涌泉，等．聚桂醇400治疗下肢静脉曲张疗效和安全性的临床研究[J]，药物不良反应杂志，2010，12（4）：234-239。
[5]常生。微创静脉旋切术治疗大隐静脉曲张的疗效[J]，中外医学研究，2012，10（16）：183-184。
[6]闫文锋，吴刚，许延发。激光腔内闭合术联合高位结扎术治疗大隐静脉曲张疗效观察[J]，中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（08）：786-787+790。
[7]黄冀华，梁伟成，蔡锐文，等。泡沫硬化剂聚桂醇治疗下肢静脉曲张的临床效果分析[J]，齐齐哈尔医学院学报，2015，36（29）：4370-4372。
[8]刘先富。三种微创手术方法治疗大隐静脉曲张的临床对比[J]，世界最新医学信息文摘，2015，15（43）：62。
[9]王颖，吕克言，李正茂。静脉刨吸术与点式抽剥术治疗大隐静脉曲张的临床疗效及并发症[J]，疑难病杂志，2015，14（02）：161-163。
论文作者:王达成
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：静脉论文; 静脉曲张论文; 硬化剂论文; 大隐论文; 下肢论文; 剥脱论文; 泡沫论文; 《健康世界》2015年30期供稿论文;