【关键词】竖脊肌；神经阻滞；超声引导；围术期镇痛
竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB)，较新的一种筋膜间平面阻滞技术，适用于各种外科手术术中、术后提供镇痛或治疗急性或慢性疼痛。该技术在患者身上相对容易实施，并且只需使用很少或不使用镇静剂的情况下即可实施。ESPB可以使用单次注射技术或通过导管放置进行连续输注。成功使用此技术的第一份报告是在2016年，由 Forero 等[1]用于治疗肋骨和肋骨骨折转移性疾病患者的胸神经性疼痛。从那时起，据报道该阻滞剂已成功用于多种手术中，包括在肾盂成形术，乳房重建，恶性间皮瘤切除术，脂肪瘤切除术，腹股沟疝修补术和髋关节重建等手术中[2-7]，于颈椎，胸椎和腰椎水平均有镇痛作用[8-10]。ESPB受到广发关注，由于这是一种相对新颖的技术，因此ESP阻滞的临床应用处于许多不同类型的手术试验中，并且正在进行各种前瞻性研究。
1 ESPB 的解剖学基础
“竖脊肌”是由一组肌肉组成，由外到内依次为髂肋肌、最长肌和棘肌。它们位于脊柱两侧，起于骶骨背面、髂嵴后部、胸腰筋膜和腰椎棘突，止于颈、胸椎的棘突与横突、颞骨乳突和肋角。从颅骨延伸到骨盆和骶骨区域，从棘突到横突，并延伸到肋骨。在沿着脊柱头、尾走行的过程中，竖脊肌肌群会改变它们的大小和形态。作为“核心”肌群的一部分，竖脊肌的主要功能之一是维持脊柱稳定性。在出椎间孔处，每个胸段的脊神经分为背侧和腹侧两支, 背侧支过肋横突孔后于后方行走而后向上支配竖脊肌。腹侧支则于外侧延伸为相应的肋间神经,支配前外侧胸壁和腹壁[11]。
2 ESPB的机制
ESP阻滞最常使用平面超声引导技术进行。它是一种脊柱旁筋膜平面阻滞，其中的针头放置在竖脊肌和胸廓横突之间，并进行局部麻醉，从而阻塞了胸和腹脊髓神经的背侧和腹侧横肌。脊神经背侧和腹侧支的这种阻滞有助于实现胸壁，前壁，后壁和外侧壁的多皮层感觉阻滞。在新鲜尸体上，用放射性染料行ESP及后椎板阻滞，通过磁共振及解剖来评估扩散情况，显示扩散到T2-5硬膜外及椎间孔，而ESP阻滞产生额外的肋间扩散，至第5至9肋间隙，并沿脊柱庞肌肉向颅尾方向扩散[12]。作者指出，ESP阻滞可能比其他胸壁界面平面阻滞更有优势，因为这种扩散和随之而来的腹部内脏镇痛作用[13]。
3 ESPB的临床应用
ESPB已用于多种临床应用中的急性围手术期疼痛的治疗中。 鉴于竖脊肌覆盖整个背部躯干，在不同平面进针可达到相对应的阻滞平面，研究和个人报告的结果表明，ESPB对于胸腔，乳房，胸腰椎和腹部手术可能是一种安全而有效的区域麻醉选择。
3.1 胸部手术术后镇痛
乳房外科手术涵盖了从隆胸、肿瘤性乳房切除术到乳房重建等手术类型。他们都有一个共同特征是患者经历了严重的术后疼痛，一些研究表明，接受乳腺切除和重建的患者中有50％以上在术后1年内都感到疼痛。在过去的几年中，ESPB已用于乳腺切除术和乳房重建等多种乳房手术中[14, 15]。一项关于超声引导下ESPB应用于乳房手术的试验中[16]，纳入了50例计划接受择期乳房手术的女性患者，年龄在25至70岁之间，这些患者的ASA分级为I-II。将患者分成ESPB组和对照组。ESPB组的所有患者术前均接受了双水平（T2-T4）超声引导的ESPB，其中含20 ml 0.25％布比卡因（每个水平10 ml）。所有患者均提供了用于术后镇痛的静脉自控镇痛设备。在术后的第1、6、12和24小时记录疼痛和术后吗啡消耗的数字量表（NRS）得分。在术后第6、12和24小时，ESPB组的术后吗啡消耗量显着低于对照组。24小时的吗啡消耗量减少了75％。NRS分数没有显着差异。该研究表明，超声引导下ESP阻滞可以显著降低接受乳房手术术后患者的阿片类药物消耗量。考虑到患者对阿片类药物的耐受性及ESP操作的简便性，ESPB对于乳腺手术患者可能是一个可行的选择，但是该技术需要对其功效进行更多的临床评估。
胸段神经分布复杂，由于手术创伤及各种引流管道等刺激，造成的疼痛强度大，各种应激反应、炎症反应等加重患者不适，疼痛控制较难，对于阿片类药物需求较大，容易对患者呼吸及循环方面造成影响。目前在胸科手术术后镇痛方面手段众多，各有优缺点。而ESPB由于其于超声下的易识别，操作简单以及阻滞部位的相对安全，因此其能较大程度的减少神经阻滞相关风险的发生率[17]。而对于一些存在凝血功能方面问题的病患，因ESPB的阻滞点解剖分布，ESP阻滞可以作为一种简单可行的阻滞方式。一项相关的随机对照试验中[18]，纳入择期行胸腔镜下肺叶切除术病患60例，随机分成对照组与ESPB 组。于术侧行超声引导下单次ESPB，ESPB组注射0.375%罗哌卡因20ml，对照组注射等量的 0.9%氯化钠溶液，两组患者术后均予以PCIA。结果表明ESPB组术后VAS评分均低于对照组，术后镇痛满意度高于对照组，且ESPB 组术后24h内镇痛泵输注总量少于对照组的。而两组不良反应发生率方面则无统计学意义。另一项关于40例食管癌患者行食管癌根治术的临床研究中[19]，将患者分为ESPB联合PCIA组和PCIA组。EP组全身麻醉诱导前行ESPB，20 分钟后测试阻滞范围，术毕两组患者都使用静脉自控镇痛。结果测定的阻滞范围为T3-T9脊神经支配区域。于IA组相比，EP组术后静息和咳嗽VAS评分，镇痛泵按压次数及药液输注总量均较少，而术后恶心呕吐发生率亦较低，而EP组患者满意度则高于IA 组。而ESP阻滞亦有应用于心脏手术后镇痛，一项80先天性紫癜性心脏病患儿行心脏手术的临床研究[20]。将受试者随机分为2组：B组接受T3横向过程水平的超声引导双侧ESPB，对照（C）组则未进行相关阻滞。结果显示B组与C组相比，术后10h时MOPS明显降低，第12h MOPS相当。与C组相比，B组术后急救芬太尼的消耗量也显着减少，并且B组的首次急救剂量需要更长的时间。此外，B组的镇静分数和重症监护较低与C组相反。因此，超声引导下双侧ESPB为通过中线胸骨切开术设计的小儿心脏手术提供了一种简单，创新，可靠和有效的术后镇痛方法。
3.2 腹部手术术后镇痛
ESPB在胸部和胸腔外科手术中多在T4-T5的水平上进行，而腹部手术中则可以在T7-T8的水平上进行，以阻塞相关神经[21]。随着涉及多部位手术和/或多切口的腹部手术的数量增加，疼痛管理则愈加复杂，ESPB则可在简化镇痛方案中发挥作用。而对于多数伴随着强烈的疼痛的手术，多采用硬膜外复合全身麻醉的麻醉方式，且硬膜外作为术后镇痛的手段，因为它可以很好地控制预期的疼痛。然而，由于硬膜外阻滞的相关操作难度及禁忌症等限制条件，硬膜外导管并不是总能成功放置的。一名80岁男性在硬膜外和全身麻醉下接受了前列腺癌根治术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者术后于麻醉恢复室中主诉疼痛（[NRS] 7/10），由于没有硬膜外导管的存在，于T8水平进行双侧ESPB，每次注入5 ml 0.5％布比卡因，最多注入20 ml。注射后，插入并固定导管，以便在术后进行连续输注。在对侧进行相同的步骤，重复该过程。随后，我们将两个输液器连接到每个导管，并以每个7ml/h的速度使用0.18％罗哌卡因。进行阻滞后20分钟，患者报告疼痛消失（NRS 0/10），并且从T6至L1的前腹部针刺感觉降低。将导管保持在适当位置48小时，患者仅需要追加一次镇痛药（扑热息痛）[22]。另一位66岁的高血压男性曾接受过胰头切除术以切除胆管癌，计划行胃肠切开术。在先前的手术中，硬膜外导管放置困难。入院时，在获得知情同意后，我们在诱导麻醉前于T7水平建立了双侧ESP阻滞。术中，患者仅需要小剂量的瑞芬太尼，并且在手术结束时不需要加用阿片类药物。在术后48小时，患者的NRS维持在0–1/10，不需要使用静脉镇痛药[22]。
3.3 腰部手术术后镇痛
脊柱手术后严重的术后疼痛是导致急性发病、住院时间延长和阿片类药物使用的重要原因。低位ESPB通过阻断脊柱神经背侧支的传导来减轻脊柱术后疼痛,可成为腰骶部手术术后多模式镇痛的一部分。一名79岁的妇女在接受L2到S1脊柱融合后的术后第一天经历了极大的疼痛。在T8时进行双侧连续直立脊柱平面（ESP）阻滞，每侧推注0.2％罗哌卡因（20 mL）后，每侧连续输注（5 mL /小时）每侧0.2％罗哌卡因，持续48小时，提供了有效的镇痛作用。在此期间，每天需要追加两次0.2％罗哌卡因（15 mL）进行双侧给药，以维持最佳镇痛效果。在广泛的腰椎手术病例中，可考虑在远离手术部位的T8处进行ESP导管置入[23]。
3.4 关节手术术后镇痛
一名被诊断患有胫骨近端骨肉瘤的18岁女性，需行膝盖以上截肢。体格检查显示胸腰椎侧弯。在最初选择尝试硬膜外镇痛以进行术后疼痛管理，但在三次失败的尝试之后，决定进行超声引导的连续ESP阻滞，在T12水平完成了阻滞。给予20 mL大剂量的0.25％布比卡因推注，并置入导管。我们在术中开始以5 mL / h的速度输注0.125％布比卡因，持续2天。拔管后，患者没有疼痛，她的口头数字评分（VNRS）为<2/10。使用冷酒精棉签进行的感官测试显示，截肢残端（L3-4）的远端完全失去了温度感。在住院的剩余两天中，她感觉舒适，并且两天的VNRS保持<4/10[24]。而另一名26岁男性患者需行双侧膝关节置换。该患者被诊断出患有A型血友病，考虑到与神经麻醉相关的硬膜外血肿的风险，对患者进行单次推注剂量的双侧超声引导下的ESP阻滞治疗术后疼痛，然后进行全身麻醉。在L1水平注射了20毫升的0.25％布比卡因。在30分钟的测试中，没有发现脚底内侧（L4-5级）有冷拭或针刺感，此后进行全身麻醉。手术持续了两个小时，没有意料之外的失血情况，拔管后，患者没感觉任何明显疼痛，VNRS小于3/10，只抱怨运动时有轻微疼痛。我们在没有任何背景输注的情况下启动了静脉自控镇痛泵。患者在12个小时内无需服用任何阿片类药物，术后第一天的总吗啡消费量为6mg[24]。
4 并发症
超声引导下的ESP阻滞引发的并发症较为少见，因为注射部位远离胸膜、主要血管和脊髓。而理论上ESPB能引起的主要并发症是针头插入部位的感染、局部麻醉毒性/过敏、血管穿刺、胸膜穿刺、气胸和阻塞失败。 此两篇论文[25, 26]报告了与ESP阻滞（气胸）相关的并发症。由于发布的数据很少，因此需要更多的研究（例如随机对照试验，RCT）来验证该平面内阻滞技术的安全性，并发症发生率以及疗效。
5 小结
鉴于超声引导下的ESP阻滞拥有着操作简易、并发症少、效果较为确切、容易上手等优点，在缓解各类手术术中术后疼痛及各类慢性疼痛能够发挥重要作用。但目前ESPB尚未在临床工作上得到足够的使用，相关研究报道仍较少，无论是在单次注射或者是置管后连续输注方面的应用，需要更多的研究来证实ESPB在不同手术类型中的安全性、有效性及临床效果。
参 考 文 献
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[作者简介] 李文俊，1993年，男，广东省湛江市，住院医师，硕士在读，围术期镇痛
[通讯作者] 曹殿青，1971年，男，江苏省连云港市，主任医师，博士，围术期器官保护。
论文作者:李文俊, 曹殿青
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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