广西医科大学附属肿瘤医院广西南宁 530021
【摘要】分析了当前护理信息化的现状、存在的问题及开发护理程序信息系统的必要性，介绍了护理程序的基本概念及内容。详细论述了护理程序信息系统研究、设计思路和实现方法。护理程序信息系统的应用辅助护理人员实现了入院评估、护理诊断、制定护理计划与措施，护理效果评价的全过程，对于进一步提高护理工作效率，促进护理工作决策、科研和质量控制具有重要意义。
【关键词】护理信息化；临床护理程序；护理计划；护理评估
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-282-01
1 医院护理程序信息化现状
目前，我国护士的工作重点仍以执行医嘱及相关工作的；准备为主。护理人员由于工作经验、能力素质不同，不可能准确确定各类病人的护理需求，并提供有效护理，无法熟练地应用护理程序进行临床实践。临床护理程序信息系统能够帮助护士解决这些问题，为护理行为提供正确的逻辑思维方式和科学解决问题的方法，帮助护士进行综合分析、判断和推理，提高解决病人健康问题的能力[1]。目前许多医院开发了临床护理信息系统，但功能模块仅局限于实现病人入院和转科信息、病床信息、医嘱处理、生命体征和出入量录入等；少数信息系统虽然提供了病人评估等功能，但内容简单、固定，难以找到病人存在的潜在问题；还有的虽具有护理计划功能，但无法转成清晰的护理措施执行表格，不能促进工作流程的改进及提高护理质量。因此，我们开发了临床护理程序系统。
2 护理程序基本概念与内容
护理程序是以恢复或增进服务对象健康为目标而进行的一系列护理活动，根据病人身体情况，提供全面、整体、连贯、系统的护理全过程，是一个循环的系统工程。护理程序由五个步骤结合而成，即：护理评估、护理诊断、护理计划、实施计划、效果评价。护理评估是护理程序的第一阶段，主要是收集病人健康资料、家庭及社会情况，以了解病人需要、问题、担忧及个人反应。护理诊断阶段是把评估中的各种资料进行分析与解释，护理诊断确定后，各阶段工作则以它为核心，作为制定计划的依据。护理计划阶段的工作是采取各种措施来预防、减轻或解决护理诊断中提出的各项问题。实施计划是按计划将各项措施落实于护理工作中，护士要继续收集有关病人情况及与环境相互作用而产生的变化。效果评价是护理程序的最后一步，是考核病人进步及完成护理目标的程度，如目标没达到，护士需根据病人的进步情况重新收集资料，可能涉及护理程序中一个或几个步骤的变化。在实际工作中，护理程序是相互作用、彼此依赖、不可分割的，共同目标是增进或恢复病人健康。这种循环模式贯穿于病人入院至出院（或转院、转科、死亡）的整个病程中。
3 需求分析与设计
3．1病人护理评估护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，根据收集到的病人资料信息，对护理对象和相关事物做出判断，从而为下一步护理活动提供基本依据[3]。评估是整个护理程序的基础，也是护理程序中最关键的步骤[2]。如何设计适用于不同病人、不同时期的完整的病人评估体系，广泛、完整地收集病人临床数据，实现对病人个性化、客观、全面的评估，是设计和开发动态护理评估系统的重点及难点。动态护理评估数据库模型的建立是整个系统设计的关键与基础，主要完成以下几个部分的设计。
3．1．1病人护理评估初始模块首先，根据病人评估需求建立数据库模型。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定义一个评估类别表，存贮所有对病人评估方面的类别，设计护理评估类别管理模块，完成各个类别的增加、修改、删除等功能。其次，定义一个评估子类表，存贮每个评估大类别下涉及到的评估子类别。通过设计护理评估子类别管理模块完成新增、修改、删除评估子类别等功能，最终实现护理评估项目的标准化。再次，完成护理评估项内容的标准化。为尽可能减少护理人员录入具体内容，系统设计时将各个评估类别下所有输入的评估内容标；标准化，即用户录入评估内容字典化。这项工作由系统中评估内容字典管理模块完成。
最后，实现护理评估模板的定义。护理管理人员通过程序就可完成评估类别、评估子类别及评估内容的定义，并能通过系统评估模板完成各种评估单的定义。在此模块下，可实现预览评估表内容，对原有模板进行修改。
3．1．2病人护理评估的实现基础工作完成后，就可进入护理评估模块进行评估。程序自动调出当前护理单元病人列表，选择需评估的患者，列出所有关于此病人以前的评估结果列表。如要新建评估，选择评估模板后，系统将自动生成评估录入界面。
3．2 护理诊断（或护理问题）护理人员完成护理评估后，根据评估结果为病人制定相应的治疗性诊断。护士通过对病人数据的分析，确认病人存在的护理问题，即护理诊断。护理问题被记录，作为护理计划的依据，定期对护理问题的护理效果进行评价。此模块主要完成以下两个功能。
3．2．1建立护理诊断记录词典根据护理疾病类型定义相应的护理诊断类别及护理诊断，将临床使用的护理诊断（或护理问题）进行归纳、汇总，建立规范的护理问题标准化术语，便于护理诊断。
3．2．2护理诊断（护理问题）及效果评价此模块主要完成对病人的护理性诊断，并定期对护理治疗的效果进行评价，然后据此制定下一步护理计划。
3．3护理计划与护理措施护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施是护理程序的第三步[4]。护理措施是护士为帮助病人达到预定目标采取的具体方法，是护士按照护理计划执行的过程。此模块包括以下三个功能。
3．3．1建立护理计划类别与内容词典包括护理计划类别与护理计划内容。护理计划类别功能是根据病人的疾病类别建立相应的计划类别：计划内容包括护理级别、饮食护理等。对于公用的计划内容，可建立一个公用类别；建立护理计划内容词典，完成计划内容的增加、删除与修改。将目前临床使用的护理计划项目归纳、汇总，并广泛收集相关的护理计划项目，对护理计划进行提炼，建立规范的护理计划标准化术语词典。如有需要，在程序设计时，还可建立计划套餐。
3．3．2病人护理计划模块在建立护理计划字典内容的基础上，针对病人实际情况制定个性化的护理计划。在实现护理计划中，可定义护理计划开始时间，执行频次、任意具体执行时间点。
3．3．3病人护理措施直接将病人的护理计划转化为清晰的各护理措施执行时间点和执行后记录的表格，护士对观察和护理结果进行记录。同时，允许护士自由描述新发现的记录，每个病人每天的每一护理措施都用颜色表示其执行情况，红色为没有执行，蓝色为已执行，方便管理人员查询护士执行护理计划的情况及结果。
3．4护理效果评价定期对护理诊断、护理计划的有效性进行评价，对病人个案护理和群体护理指标的有效率进行统计，指导用户及时根据评价结果调整护理计划与措施，直至达到满意效果。
4 系统应用
护理程序信息系统在我院已全面运行。通过此系统的应用，我院护士对病人护理问题的识别率由原来的65.8％ 提高到87.1％，实现了护理工作全电子化，解决了护理评估简单固定、评估不准的问题，也为护理人员制定下一步护理诊断与措施提供了依据和参考。此外，还可根据不同的护理对象或疾病类型，自定义多种不同的字典、评估模板、计划模板，以满足用户需要。系统的应用提高了护理人员的水平，有利于护理信息资料的保存和利用[5]。下一步将继续挖掘需求，完善功能，加强护理信息标；标准化的研究，充分实现护理程序中评估结果与护理计划结果智能决策化的功能，自动判断病人护理需求，制定相应的护理计划与措施。
参考文献：
[1]鲍凤香，闫秀霞，林萍．整体护理病历信息系统软件的研究与开发[J]护理学杂志，2006，21（1）：42-64．
[2]谢华.医院护理信息系统的建立及功能[J]中国医疗设备，2008，23（2）：79-80.
[3]许燕.国内外护理信息化实践现状[J]中国护理管理，2010，10（5）：11-14．
[4]马燕兰.不同护理等级及不同专科患者的护理项目评估[J]. 解放军护理杂志，2006，23（4）：23-27.
[5]索霞．今后五年我国护理管理的发展趋势[J].川每床医药实践，2008，17（3）：17．
通讯作者简介：陈英职务：护理部主任 电话：13507887856 邮箱：13507887856@163.com
基金项目：广西卫生厅计划项目编号：Z-2016471
论文作者:雷奕,陈英,黄英凡,韦丹丹
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/29
标签：病人论文; 计划论文; 程序论文; 类别论文; 信息系统论文; 内容论文; 护士论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;