湖南省耒阳市人民医院 湖南耒阳 421800
【摘 要】目的：分析和探讨胃肠手术后发生肠瘘患者的最佳治疗时机及最合理的治疗方式。方法：选取2005年2月-2015年3月期间收治的在我院进行胃肠道手术且术后发生肠瘘的56例患者资料，对其治疗方案、治疗时机及治疗方式的选择、预后等方面进行总结分析。结果：29例小肠瘘均行早期手术治疗，l8例行瘘口处肠段切除、肠吻合术，17例术后恢复顺利，病程16～28d，平均（21.2±2.4）d，1例术后出现吻合口瘘，再次手术行小肠双腔造瘘术；另外2例因腹腔内条件不允许无法行肠吻合术而行小肠双腔造瘘术，待腹腔内感染好转后行瘘口还纳术，其中1例长期住院、营养消耗，肠瘘反复不愈合，因全身感染、器官功能衰竭死亡；6例十二指肠残端瘘，均于早期行十二指肠造瘘术，5例于拔除造瘘管后自愈，1例迁延不愈，带管出院。19例结直肠瘘中，15例行非手术治疗，11例自愈，另外4例于6个月后行确定性手术，1例再次出现肠瘘；4例因合并腹膜炎及全身感染症状，行早期控制性手术，手术方式均为近端结肠造口术，半年后行确定性手术治愈，1例再次出现瘘。结论：小肠瘘早期肠切除肠吻合加充分腹腔冲洗、引流术被初步证明安全有效，能有效缩短患者病程、提高治愈率。结直肠瘘感染易局限，宜首先行非手术治疗，强调充分腹腔引流的重要性，自愈率较高。当存在弥漫性腹膜炎或者全身炎症反应加重时，早期行腹腔冲洗引流、肠转流等控制性手术，待全身状况及腹部炎症缓解后行确定性手术。
【关键词】肠瘘；胃肠手术；治疗时机；治疗方式
[Abstract] Objective：the best timing of treatment and analysis of intestinal fistula patients after gastrointestinal surgery and the most reasonable treatment. Methods：from February 2005 March -2015 year period were treated in our hospital for the clinical data of 56 patients with gastrointestinal surgery and postoperative intestinal fistula，were analyzed for their treatment，treatment time and treatment options and prognosis. Results：29 cases of intestinal fistula underwent early surgical treatment，routine L8 fistula bowel resection and intestinal anastomosis，17 cases recovered after operation，duration of 16 ~ 28d，the average（21.2 + 2.4）d，1 cases of anastomotic fistula after operation，reoperation for small intestine double cavity colostomy；in addition 2 patients with intra-abdominal conditions do not allow for intestinal anastomosis and the small intestine to double cavity fistula，intra-abdominal infections were improved to stoma reduction surgery，including 1 cases of long-term hospitalization，nutrition consumption，intestinal fistula repeatedly nonunion，died of systemic infection and organ failure；6 cases of duodenal stump fistula，were early duodenostomy，healing in 5 cases after removal of fistula，1 cases of delayed healing after being discharged from hospital. 19 cases of colorectal fistula，15 cases of non operation treatment，11 cases of self-healing，another 4 cases in 6 months after definitive surgery，1 cases of re emergence of intestinal fistula；4 cases with peritonitis and systemic infection symptoms，early control surgery，surgery for proximal colostomy after definitive surgery，half cured again，1 cases of fistula. Conclusion：the early intestinal fistula in the early intestinal resection of intestinal anastomosis plus adequate peritoneal irrigation，drainage is proved safe and effective，can effectively shorten the duration of the disease，improve the cure rate. Colorectal fistula infection should be limited，first non surgical treatment，emphasizes the importance of the full drainage，healing rate is high. When there is a diffuse peritonitis or systemic inflammatory response，the early stage of abdominal drainage，intestinal bypass and other control procedures，to be the general situation and abdominal inflammation to ease the operation of the.
[Key words] intestinal fistula；gastrointestinal surgery；treatment；treatment
引言
肠瘘是普通外科的一种严重并发症。胃肠手术后发生肠瘘的几率并不高，但一旦出现肠瘘，患者病情一般均较为严重，具有较高的死亡率。80％的肠瘘发生于术后，其中大部分为吻合口瘘。如何正确的把握治疗的最佳时机，选择最合适的手术方式是提高治愈率，患者患者痛苦的关键。随着手术时机的变化、控制感染方法的改进、营养支持及对重要脏器功能监测的重视，近年来治疗肠瘘的效果有了显著的提高，但病死率仍高达15％～20％，且病程较长。本文就过去两年间我科胃肠道手术后发生肠瘘的56例患者资料进行分析研究，并总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2005年2月-2015年3月期间收治的在我院进行胃肠道手术且术后发生肠瘘的56例患者资料，其中男性患者38例，女性患者18例；年龄25～82岁，平均年龄（52.8±3.2）岁；手术后发生肠瘘的时间为2～7天，平均时间为（5.3±2.4）天。这些患者按手术类型：行直肠癌根治术的患者为11例、行贲门癌根治术的患者为 8例、行阑尾根部化脓、肠梗阻手术的患者为15例、行阑尾炎手术的患者为12例、行小肠肿瘤切除、小肠及结肠外伤Ⅰ期缝合术的患者为10例；小肠瘘29例，包括十二指肠残端瘘6例，21例为高流量瘘（>500m1）；结直肠瘘19例，其中13例为高流量瘘。所有患者治疗前，均经各项检查确诊为术后肠瘘。为这些患者每周进行一次血糖、电解质、血色素及肝肾功能的检测。
1.3 诊断及治疗方法
根据患者胃肠手术后的腹部症状体征、引流液的性状、造影检查等，肠瘘的诊断并不难。肠瘘的治疗分为非手术治疗及手术治疗，非手术治疗主要包括禁食、抗感染、充分腹腔引流、营养支持、全身重要脏器功能及内环境的监测等几个方面。手术治疗主要包括控制性手术及确定性手术两种手术方式。前者包括肠转流术、腹腔感染清除术、腹腔冲洗引流术等；后者包括肠切除肠吻合术、肠瘘口修补术等。对于小肠瘘，我们尝试早期行肠切除肠吻合术，术中应用大量生理盐水（5000～10000m1）充分冲洗腹腔，至冲洗液变清亮，并于脾窝、结肠旁沟、盆腔等低垂部位放置多根引流管，忌行瘘口缝合术；对于结直肠瘘，首先行非手术治疗，如引流效果欠佳，或者合并腹膜炎、全身炎症反应加重时，则考虑手术干预，早期行控制性手术，待腹腔感染控制、全身情况好转后，再行确定性手术。
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1.4 统计学分析
所有数据均采用SPSS19.0 统计软件进行处理，计数资料采用x2检验，以 P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
29例小肠瘘均行早期手术治疗，l8例行瘘口处肠段切除、肠吻合术，17例术后恢复顺利，病程16～28d，平均（21.2±2.4）d，1例术后出现吻合口瘘，再次手术行小肠双腔造瘘术；另外2例因腹腔内条件不允许无法行肠吻合术而行小肠双腔造瘘术，待腹腔内感染好转后行瘘口还纳术，其中1例长期住院、营养消耗，肠瘘反复不愈合，因全身感染、器官功能衰竭死亡；6例十二指肠残端瘘，均于早期行十二指肠造瘘术，5例于拔除造瘘管后自愈，1例迁延不愈，带管出院。19例结直肠瘘中，15例行非手术治疗，11例自愈，另外4例于6个月后行确定性手术，1例再次出现肠瘘；4例因合并腹膜炎及全身感染症状，行早期控制性手术，手术方式均为近端结肠造口术，半年后行确定性手术治愈，1例再次出现瘘。
3 讨论
近年来，随着手术技巧的提高、吻合器等手术器械的广泛应用，胃肠手术后的并发症发生率较之前明显下降，但肠瘘仍是胃肠手术后处理最棘手的并发症。过去对术后肠瘘的病理生理学认识不足，早期行确定性手术的失败率高达80％。随着对肠瘘病理生理学认识的加深以及治疗理念的不断更新，肠瘘的治疗效果及预后得到明显改善。主要体现在几个方面：
3.1 腹腔引流方法的改进
双套管负压引流替代过去的被动引流，有利于潴留肠液的引流及腹腔感染的控制，对膈下脓肿和腹腔各间隙的脓肿，还可在B超或CT的导引下行穿刺引流、冲洗脓腔，能有效降低早期手术干预的概率，其治疗效果在感染较易局限的结直肠瘘中尤为明显。本组所有l9个结直肠瘘的病例在诊断肠瘘的早期均尝试更换双腔引流管，其中15例引流通畅，避免了早期手术，并且有较高的自愈率。
3.2 手术策略的改变
“有明显腹腔感染时不进行肠除肠吻合或缝合等确定性手术”已成为大家公认的原则，对于一般情况稳定的患者尽量不行早期手术干预，对腹腔引流不畅、合并弥漫性腹膜炎及全身状况逐渐恶化的肠瘘患者，仅行腹腔冲洗、肠造口转流等控制性手术。经过充分引流、控制感染、营养支持等治疗，有50％左右的自愈率，即使是不能自愈，待腹腔内炎症好转后行确定性手术，手术成功率明显提高。本研究中，我们根据患者的综合情况（症状、体征和实验室检查等），决定下一步的治疗，患者的预后明显改善。
3.3 营养支持的合理应用
肠外营养的应用对提高肠瘘的治愈率与确定性手术的成功率都起着积极的作用；肠内营养更有利于改善患者的营养状态，维护肠道黏膜的屏障功能，在肠瘘的治疗中，肠内与肠外营养两者并重，在肠瘘的早期以肠外营养为重，待肠道功能逐渐恢复后开始应用肠内营养，并以肠内营养为主。本组病例在非手术治疗过程中，均从肠外营养开始，逐渐过渡至肠内营养，并应用消化液回输等治疗手段，效果良好。
3.4 全身一般状况及内环境监测的加强
肠瘘导致的全身性感染可能引起心、肺、肾等重要脏器的功能障碍甚至衰竭，可能伴随出现血流动力学不稳定，多伴随电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良、维生素及微量元素缺乏等全身病理生理学改变。因此在肠瘘的治疗过程中除了处理瘘口局部外，需注意加强对重要脏器功能状态及内环境的监测、支持，能有效提高肠瘘的自愈率及确定性手术成功率。本研究中，不管是小肠瘘，还是直肠瘘的患者，手术治疗或保守治疗前后均严密监测重要脏器的功能，患者肠瘘的自愈率、手术成功率均明显提高。
3.5 生长抑素及生长激素的应用
有研究提出应用生长抑素能进一步减少胃肠液的分泌量，有利于肠瘘的自愈。但是又有人报道生长抑素并不能改善肠外瘘的治愈率。在全身感染得到有效控制的前提下应用生长抑素，能提高肠瘘的自愈率并有效缩短病程。杜慎华等研究证实序贯应用生长抑素及生长激素较单用生长抑素肠瘘治愈率高。本组病例中，对流量较大（>500m1）的小肠瘘及部分结肠瘘应用生长抑素，能有效减少肠瘘流量，对于流量较小的部分结肠瘘，效果不甚明显。
3.6 临床难处理瘘原因分析
虽然肠瘘的治疗效果较过去有了明显改善，但病死率仍较高，病程及住院时间长，耽误了肿瘤患者的辅助性放化疗并影响预后，易出现院内感染等与肠瘘不相关的并发症从而导致治疗失败。尤其是小肠瘘，由于位置游离，多数合并存在弥漫性腹腔感染，不易达到充分引流，早期手术干预的概率明显高于结直肠瘘，且存在腹腔感染。手术方式以“硅胶管临时造瘘”及“小肠造瘘（单腔造瘘或双腔造瘘）”等控制性手术为主，但在临床工作中一些问题难以处理：①由于肠壁水肿严重，临时造瘘管与肠壁之间发生脱落、撕裂的可能性较大，甚至可能再次出现腹腔内弥漫性感染。②小肠液的强腐蚀性容易导致周围皮肤红肿，甚至破溃、感染，使得小肠造瘘口的护理极其繁琐。③早期控制性手术后恢复时间漫长，且易出现电解质紊乱、酸碱平衡失衡、营养不良等肠瘘相关并发症或者其他一些与肠瘘无关的全身并发症，导致治疗失败J。④在分析资料时我们发现肠造口还纳术后吻合口瘘的发生率明显高于其他几种手术方式，且易并发小肠瘘，可能与腹腔内粘连、操作时间长，吻合口处肠管长期炎症、愈合能力差，远端肠管废用、术后蠕动功能恢复差致吻合口处张力大等因素有关。这也提示我们，即便4～6
个月后行确定性手术，术后再次发生肠瘘的概率仍然较高。为了有效缩短病程，有人提出于肠瘘发生的早期（1周内）行肠吻合等确定性手术，术中应用大量盐水冲洗腹腔，术后应用生长激素及积极的营养支持，取得了不错的结果J。基于以上几点，同时考虑到小肠内细菌较少、较结直肠容易愈合，我们尝试对小肠瘘在早期行小肠部分切除、肠吻合术，同时行充分的腹腔冲洗及腹腔引流，术后给予积极的抗感染治疗。并与我科之前采取早期控制性手术治疗小肠瘘20例进行比较，初步证明了早期确定性手术的安全有效，1例患者术后出现吻合口瘘，再次探查发现系吻合口远端肠管粘连成角梗阻所致。
3.7 结直肠瘘的特点
结直肠手术后吻合口瘘的发生率同样较高，有报道称“低位前切除术后吻合口漏达4％一20％”，由于其解剖位置的关系，结直肠瘘发生后的感染较易局限，经腹腔或腹膜后易于引流，需早期急诊手术干预的概率不大，且自愈率较高、病程较小肠瘘短，同时考虑到结直肠血供及愈合能力较小肠差，腔内细菌多，行早期确定性手术的效果及安全性无法确定，因此对于结直肠瘘我们仍然主张非手术治疗为主，早期手术主张行控制性手术。
4 结论
胃肠手术后小肠瘘多为高流量瘘（>500m1），且多数合并弥漫性腹膜炎，早期行控制性手术后恢复时间长、并发症多。小肠瘘早期肠切除肠吻合加充分腹腔冲洗、引流术被初步证明安全有效，能有效缩短患者病程、提高治愈率。结直肠瘘感染易局限，宜首先行非手术治疗，强调充分腹腔引流的重要性，自愈率较高。当存在弥漫性腹膜炎或者全身炎症反应加重时，早期行腹腔冲洗引流、肠转流等控制性手术，待全身状况及腹部炎症缓解后行确定性手术。
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论文作者:谢小勇
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/22
标签：手术论文; 小肠论文; 腹腔论文; 患者论文; 直肠论文; 确定性论文; 术后论文; 《航空军医》2015年17期论文;