孙宗仁
【摘 要】 目的 探讨修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的临床疗效及安全策略。方法 对我院2009年1月～2013年3月收治的复发性鼻窦炎鼻息肉65例患者行修正性鼻内镜手术及术后规范综合治疗，并对其进行随访观察。结果 经过6～12月的术后随访，治愈50例，好转12例，术后12月与6月临床治愈率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），65例患者均未出现手术并发症。结论 修正性鼻内镜手术能有效治疗复发性鼻窦炎鼻息肉，术后规范综合治疗能提高患者治愈率，选择具有定向定位作用的解剖参照点是手术安全的关键。
【关键词】 鼻内镜； 复发性鼻窦炎； 修正性手术； 治疗
慢性鼻窦炎鼻息肉通过鼻内镜手术治疗后,部分患者因病变复发,需行修正性鼻内镜手术(Revision endoscopicsinus surgery，RE SS)。由于既往鼻腔鼻窦手术导致解剖结构异常或部分结构缺失，以及术腔疤痕、易出血等因素，因此会影响修正性鼻内镜手术的疗效和安全性。我科自2009年1月~2013年3月共对65例鼻内镜术后复发性鼻窦炎、鼻息肉患者行RESS治疗，经6~12个月随访，取得了较好疗效。现总结报告如下。
资料与方法
1．临床资料
65例患者中，男性患者39例，女性患者26例。年龄范围为15～66岁，平均年龄为40.3±0.6岁。病程1～5年，平均病程3.2年。按照l9 9 7年海口会议标准分型均为慢性鼻窦炎鼻息肉Ⅲ型。曾进行1次鼻内镜手术的患者例数为57例，2次例数5例，3次例数3例，伴高血压47例，糖尿病11例，哮喘3例。
2．方法
2.1 术前准备：所有患者均行术前鼻内镜、鼻窦CT轴位扫描和冠状位扫描检查，询问患者前期手术后的并发症情况，充分了解患者鼻腔鼻窦的病变及残余标志。此外，常规给予患者应用抗生素、血管收缩剂或类固醇皮质激素（无禁忌症者）3～5天。基础疾病行内科治疗。
2.2 手术方法及术中所见：本组病例全部选择全身麻醉，使用0.1%肾上腺素棉片收缩患者鼻粘膜，术中均控制性降血压，血压维持在90／60mmHg。鼻内镜下检查鼻腔，伴有鼻中隔偏曲患者先行鼻中隔矫正。使用电动切削器将鼻腔及中鼻道的息肉组织切除，使鼻道窦口复合体轮廓化，按韩德民等[1]提出的6点再手术标志，多点定位，确定手术安全范围，采用Messer linger术式逐步开放窦口，彻底切除病变组织。术中所见：筛窦气房开放不彻底40例，上颌窦自然口闭锁15例，鼻丘气房开放不彻底8例。鼻中隔偏曲未矫正15例，中鼻甲肥大或泡状中鼻甲8例，钩突残留16例。
2.3 术后处理：术后静脉使用抗生素7～10天及口服泼尼松（无禁忌症者），3天后每天予含抗生素及激素的高渗盐水行鼻腔冲洗及丙酸氟替卡松气雾剂喷鼻；
2.4 术后复诊及随访：术后第1个月每7～10天行鼻腔清理1次，第2～3个月每15～20天复查清理1次，第3～12个月后每月复查1次，直至术腔上皮化。
3．统计学方法
运用SPSS 17．0统计软件进行统计学处理，计数资料数据以率表示，比较采用卡方检验，P＜0．05,表示差异具有统计学意义。
结 果
根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会《慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准》［2］进行疗效评价，术后定期随访6~12个月，其中治愈50例，占76.92%；好转12例，占18.46%；无效3例，占4.62%；临床治疗总有效率达到95.38%。术后有4例出现眶周青紫,并发症发生率为6.15%。所有患者均未出现如鼻泪管损伤、术后大出血、脑脊液鼻漏、视力障碍等并发症。术后12月与6月临床治愈率比较，差异又统计学意义（P＜0.05）。见表1。
讨 论
复发性鼻窦炎、鼻息肉病因比较复杂，可能与鼻窦解剖变异、病变范围、鼻腔纤毛功能、前期手术是否完全切除病变组织、变态反应、机体免疫缺陷、手术技巧及术后处理等因素有关［3］-［4］。修正性手术主要是在前次鼻内镜手术手术基础上清理鼻腔、鼻窦局部影响通气引流的水肿增生组织或炎性息肉等。术前详细的鼻内镜检查及鼻窦C T检查，分析上次手术失败的原因，并有针对性地实施修正性鼻内镜手术，这对治愈复发性鼻窦炎、鼻息肉及减少手术并发症起到非常重要的作用。本组病例经RESS及术后规范治疗，术后3月、6月12月治愈率分别为38.46%、52.3%、76.92%，术后12月临床治疗总有效率达到95.38%。统计结构显示术后6月、12月治愈率有统计学差异，提示术后规范综合治疗能提高患者治愈率。
结合相关文献［5］-［6］，如何提高RESS疗效及安全性，我们的体会是：（1）术中应解除鼻腔鼻窦解剖异常及将病变组织切除，开放病变窦腔。本组病例术前C T检查及术中所见筛窦气房开放不彻底40例，上颌窦自然口闭锁15例，鼻丘气房开放不彻底8例。鼻中隔偏曲未矫正15例，中鼻甲肥大或泡状中鼻甲8例，钩突残留16例。（2）术后应该行规范的随诊及术后清理，术后处理应在表麻下进行，将囊泡及脓液、血痂清除，解除鼻腔粘连。动作忌粗暴，防止对正常黏膜造成损伤及鼻腔出血，导致鼻腔感染及粘连。本组病例中5例中
鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，有3例鼻中隔与下鼻甲粘连，经过认真细致的随访后鼻腔粘连解除，术腔上皮化良好，达到治愈。（3）寻找并确定解剖定位标志，暴露出可作为手术定位的解剖标志，再逐个开放鼻窦，彻底清除病变组织，保留可逆及正常黏膜。修正性鼻内镜手术中最重要的两条原则包括保存粘膜和尽早确定解剖标志。韩德民等[1]提出的6点再手术标志作为修正性鼻内镜手术术中参考：①前弓；②上颌窦开窗口；③眶纸板；④眶下骨嵴；⑤后鼻孔弓；⑥蝶窦顶壁和蝶窦口。术中以中鼻甲根部及中鼻道前穹隆作为筛窦手术的标志及门户，手术操作时严格保持在前穹窿的范围内．矢状位开放筛房，清除病变组织，向外避免损伤纸样板，向内避免超过中鼻甲根部损伤筛板，可安全地清除前上筛房、眶纸样板和中鼻甲根部残余气房；开放额突时先于中鼻甲根部稍后向上定位额隐窝，辨认额突，清除额隐窝及额突口周围病变，开放额突。用弯头吸引器正确定位上颌窦自然口，开放上颌窦自然口，借此确定纸样板和眶底嵴，再沿眶底嵴向上清除后组筛窦的病变：对蝶筛隐窝病变、蝶窦开口闭塞病例，则以后鼻孔上穹窿为标志，向上1cm～1.5cm，鼻中隔外0.5cm外开放蝶窦，并根据病情向内适当扩大蝶窦口。术中同期处理偏曲鼻中隔和肥大下鼻甲能改善鼻腔通气，提高手术治愈率。由于术中对照对照解剖标志进行细致的操作，所有病例均未发生并发症。
综上所述，RESS通过开放病变窦腔、彻底清除窦腔内病变组织、解除鼻腔鼻窦解剖异常，恢复了鼻腔、鼻窦黏膜纤毛输送功能，改善了鼻腔、鼻窦的通气引流，保证了鼻腔、鼻窦黏膜的正常生理功能。通过严格的术后随访，清除囊泡及鼻腔炎症，促进窦腔黏膜上皮化，有效地阻止了鼻窦炎、鼻息肉复发。同时，在术中根据鼻腔鼻窦其他相对固定的解剖标志多点定位来确定手术的安全范围，可减少因术腔瘢痕粘连、鼻腔鼻窦骨质增生、重要解剖标志的缺失移位，造成手术安全范围的误判，降低手术操作难度和风险，确保手术安全。
参考文献
[1]韩德民，周兵主编．鼻内窥镜外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：219．
[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135．
[3]Smith T L，Litvack J R，Hwang P H，et a1．Determinants of outcomes of sinus surgery：a multi-institutional pro-spective cohort study[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142(1)：55—63．
[4]怀德，徐敏，程雷．慢性鼻一鼻窦炎术后复发的治疗策略[J]．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010(6)：345—346．
[5]郑顺昌，程琳，侯军才，等．Ⅲ型鼻窦炎鼻内镜下再手术的难点及对策[J]．广东医学，2010，31(15)：1987—1988．
[6]朱兴中，孙军，秦基云，等．修正性鼻内镜手术124例安全策略探讨[J]．中国眼耳鼻咽喉科杂志，2013，13(2)：123,125．
论文作者:孙宗仁
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
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