广西隆安县人民医院 532700
【摘 要】分析8例重症监护病房（ICU）非计划性气管插管拔管的原因，结果发现其与心理、镇静剂使用不科学、缺乏有效的固定、肢体约束不到位，以及护理操作不当等有关。加强护理责任心、及时做心理护理、适当应用镇静剂、使用约束带、和相关制度的实施等有效措施可降低非计划性拔管的发生。
【关键词】重症监护病房（ICU）；气管插管；非计划性拔管；原因；护理
气管插管是ICU应用最广泛的诊疗技术之一，它能辅助供氧、防止误吸、保持呼吸道通畅、以及为进行有效的人工通气或机械通气等医疗操作提供便捷、有效的条件，因此已成为ICU抢救危重患者的重要手段［1］。而气管插管的非计划拔管是气管插管中最常见的严重并发症。气管插管非计划性拔管（UEE）是指尚未达到气管拔管指征而将气管插道意外拔除。包括非人为因素的气管插管拔除。UEE可延长患者机械通气时间，增加住院天数；UEE还可导致气管损伤；插管困难；甚至窒息，对生命构成很大的威胁［2］。据国内文献报道，ICU气管插管患者发生拔管的几率为3%-14%［3］。无论是那种原因，一旦发生UEE，应马上采取紧急措施，挽救患者的生命。现将非计划性拔管发生的原因和护理进展综述如下。
1临床资料
2012年10年到2015年3月我科共发生8例UEE，其中男6例，女2例。年龄25~87岁，平均年龄61.25岁。意识清醒5例，烦躁3例。拔管后重新插管4例；改用无创呼吸机2例；给予面罩吸氧2例。由于及时发现，经严密观察治疗，病情好转，转入普通病房。
2患者方面
2.1 疼痛、紧张、舒适的改变
疼痛是UEE常见的原因。患者由于自身伤病引起的疼痛，气管导管压迫咽喉、气管的疼痛，和各种有创诊疗操作引起的疼痛，如未及时给予有效的镇痛，则激烈疼痛可导致患者烦躁，再加上ICU环境各种机器的噪音影响，使患者心情紧张、恐惧，导致意外拔管［4］。
2.2 患者的心理需求及意志力
患者由于病情严重，病房内又没有家属陪护，心理上感觉到无助，对治疗感到绝望导致情绪偏激，极易发生自行拔管。还有些患者不能克服困难，意志力不够坚定，不能忍耐疼痛，没有自我控制能力，常因管道带来不适而将导管自行拔管。
2.3患者的年龄及拔管高危时段
范河谷等［5］报道，老年患者夜间发生拔管的几率明显高于白天4.93倍。这主要是由于夜间迷走神经兴奋，肺泡通气不足，CO2潴留，SPO2低，易出现烦躁和幻觉等；同时高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感度高而发生拔管行为。高危时段有夜间、交接班前后1小时［6］。所以在此期间加强巡视、检查固定情况，插管深度，气囊是否漏气、约束带的牢固性。
3 医护方面
3.1 缺乏科学的镇静措施
烦躁的患者要采取镇静措施使其保持安静。镇静使舌咽神经、迷走神经受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激。气管插管患者如果不给予持续镇静，往往因导管刺激和压迫咽喉黏膜、失音而感到恐惧不安。同时失音又不能与医护交流，有些需求得不到满足，因此难以接受气管插管而自行拔管。
3.2 气管插管的途径
临床上医师为了争分夺秒地抢救患者，多采用经口气管插管，经口插管和经鼻气管插管两种相比较，插管时比较容易操作，但插完管后不容易固定；而且给护士做口腔护理难度增加；患者也因长时间张口引而起不适导致意外拔管［7］。
3.3缺乏适当的肢体约束
意外拔管患者多为清醒或躁动患者，此类患者若肢体约束不当，往往能挣脱约束带拔除气管插管。对于清醒患者护士不能存在麻痹心理，患者拒绝手脚约束同意不拔管的要求下，不及时约束四肢。但也不能对患者强行约束，而使其更加烦躁，应在镇静的基础上给予适当约束。
3.4缺乏有效的导管固定
经口插管的患者导管对口腔黏膜的刺激导致唾液分泌增加，使胶布粘连性降低，固定带被唾液湿润后固定不稳，护理人员未及时清理口鼻分泌物或清除后未更换固定带［8］。患者转头时导管能上下左右移动，自行进出导致拔管。
3.5 护理操作不当
护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位时，操作不当或用力太猛，使导管过度牵拉而脱出，此外在运送患者的过程中或搬运患者时，由于动作不协调，操作者对简易呼吸器的牵拉后使导管脱出。
4 气管插管患者非计划性拔管的护理对策
4.1加强业务知识培训
加强业务知识培训，提高护士业务操作水平，是降低意外拔管很有效的方法。我科发生气管插管非计划性拔管8例护理缺陷中，在见习护士当班发生的3例，4例发生在ICU工作不到1年的护士当班中。这与刚参加工作的护士缺乏专业知识和护理操作经验，在护理操作过程中不注意保护气管插管有关。因此加强对年轻护士进行业务知识培训及加强责任心的教育非常重要。兰美娟等［9］报道，在实施护士培训后气管插管非计划性拔管下降59.2%。对护士应该定期进行防意外拔管相关知识培训和考核，并将其列入护士岗前培训内容，经考试合格后方可上岗，同时作为护士考核与晋升的条件。
4.2 加强护患沟通
沟通是人与人之间的信息传送和交流。气管插管患者暂时失去语言沟通能力，但是可以通过语言和非语言的沟通方式安慰和鼓励病人，减轻患者焦虑、恐惧等心理，使病人能更好地配合治疗和护理。通过语气语调、目光、表情、动作及各种方法来进行的人与人之间的信息交流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆非语言交流，有简单的手语、写字板、卡片等为载体，丰富无声交流［10］。针对患者的心理顾虑，制定相应的沟通方法非常重要［11］。
4.3 插管方式的选择
因经口气管插管给患者造成很多不适。对气管插管的患者进行评估，需长时间置管患者应尽早将经口插管更换为经鼻插管。 经鼻插管患者耐受时间较长，易固定也便于口腔护理。
4.4 采取有效的导管固定
气管插管的固定方法有多种。经口插管患者，一种方法为用胶布先将气管导管和牙垫固定，呈X型交叉固定在面颊部［12］，再用扁带固定，双重固定防止移位或脱出。
4.5 使用约束带联合约束手套约束患者
在气管插管非计划拔管中，有许多患者是由于意识不清、烦躁不安、头部左右摆动，脚手乱动等原因而无意识的拔管。可使用约束带联合约束手套约束患者，方法是首先将约束带常规约束患者，再戴上约束手套［13］。双重约束可大大降低UEE的发生。约束患者前一定向患者与家属解释约束的原因、目的及重要性，以取得患者和家属的理解和支持。并请家属在使用约束带同意书上签字［14］。约束的肢体应处于功能位置，约束松紧适宜，过松约束带容易脱出，达不到约束的目的；过紧肢体血液循环不良；患者手脚不能动弹，可加重患者恐惧、烦躁。患者约束期间定时进行局部按摩，以促进血液循环。
4.6 规范护理操作程序，加强巡视
制定有关操作流程及注意事项。严格执行护理操作规程，及时吸痰，保持呼吸道通畅。由于夜间护理人员相对少，护士给患者操作时应注意技巧。在给患者进行翻身、拍背、擦浴、及转运等操作时，先固定好导管，预留固定导管所需的长度，导管不得扭曲、折叠或过度牵拉。这些操作需要由2名护理人员一起协作完成，其中1名护理人员进行操作，1名护理人员保护管道防止UEE的发生。当班人员应增加巡视次数，及时发现拔管倾向。
4.7 合理使用镇静剂
对意识清醒或烦躁的患者，应遵医嘱使用镇静剂。使用镇静剂之前，应评估引起疼痛的原因，去除引起疼痛的因素。使用镇静剂要及时、安全地进入患者体内，确保患者处于镇静状态，防止人机对抗，减轻患者不适感，减少呼吸肌做功，而有利于治疗［15］。在镇静过程中护士要及时评估和记录，并定时唤醒患者，唤醒期间要严密监测，以防UEE的发生。
4.8 适时拔管撤机
进行机械通气一段时间后，患者的病情基本稳定，没有威胁生命的并发症，呼吸功能明显改善，有拔管指征的患者应及时拔管。当患者生命体征平稳，意识清楚，自主呼吸平顺、有力，带气管插管吸氧1小时SPO2在98%~100%，且血气分析结果正常，可考虑拔管［16］。
4.9建立非惩罚性报告制度
管理者建立完善的非惩罚性报告制度［17］，和建立UEE不良事件登记本。发生UEE后，当事人首先积极采取抢救或挽救措施，尽量减少或消除不良后果，并及时向护士长、值班医生、科主任报告。护士长组织UEE小组对事件的发生经过进行调查，分析、查找事件发生的原因、分析整个工作流程的问题，确定事件发生的原因，并提出防范措施，并及时评估事件发生的影响。提高认识，吸取教训，避免再次出现类似差错的发生。报告原则是报告者可以报告自己发生的UEE，也可以报告他人发生的UEE。采取以不记名的方式，对当事者严格保密，不处罚，不涉及当事人晋升、评比。
5小结
非计划性拔管，轻则造成患者气管粘膜损伤出血，增加住院费用，重则引起病情恶化危及生命导致死亡。同时也是衡量护理安全管理的重要指标。因此，在护理气管插管患者时充分认识到UEE的危害性，以及对护理质量造成的负面影响。从患者、导管、医护三方面采取积极有效的护理措施，注意保护导管，才能使UEE发生率降低到最低限度［18］。
参考文献：
［1］李俊花.ICU气管插管非计划拔管的原因分析与护理对策［J］，护士进修杂志，2014，5（29），816-818
［2］吴玲，张凤凤.重症监护室患者气管插管非计划拔管的原因分析与及护理［J］，护理研究，2014，6（8），261-262
［3］朱月琴.ICU气管插管患者发生意外拔管的风险因素与防范对策分析［J］，当代医药论丛，2014，12（16），84-85
［4］沈梅芳.预见性护理在防止气管插管意外拔管中的应用［J］，中国基层杂志，2002，9（10）：952
［5］范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划拔管原因分析与对策［J］，南方护理学报，2002，9（6）：34-36
［6］葛向煜，朱晓玲，胡雁等.气管插管非计划性拔管发生现状和发生时段的系统评价［J］，护理研究，2014，4（28），1274-1277
［7］熊利.ICU气管插管患者非计划拔管的原因和前瞻性护理［J］，内蒙古中医药，2014，4（4），168-169
［8］钱淑清.ICU病人非计划拔管的原因分析与护理防范［J］，护理研究，2005，19（6），480-481
［9］兰美娟，沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价［J］护士进修杂志，2002，17（9）：659-660
［10］肖韶玲，顾春雨，肖灵芝.多元文化护理在ICU护理质量管理中的应用［J］，护理研究，2006，20（12）：1132-1134
［11］郑美红.浅谈非语言性沟通在ICU气管插管患者中的应用［J］，黑龙江医药，2014，5（1），27
［12］邓春华，谭细连，梁丽柳.经口气管插管固定方法的研究进展［J］，全科护理，2014，1（2），110-112
［13］郑桃花，许巍，李苏荷等.约束手套联合约束带在预防气管插管非计划拔管中的效果［J］，实用临床医药杂志，2010，14（20），70-74
［14］武岩.护理干预对ICU气管插管非计划性拔管的影响［J］，现代中西医结合杂志，2014，23（4），435-437
［15］张娟.ICU气管插管非计划拔管的原因分析与护理干预［J］，齐鲁护理杂志，2014，20（16），116-117
［16］马金凤，胡国英，赵艳萍等.气管插管行机械通气60例的护理［J］，护理实践与研究，2008，5（10）：65-66
［17］杨玲.非惩罚性报告制度在防控ICU患者气非计划拔管中的应用［J］，当代护士，2014，10（中），181-182
［18］刘金金。气管插管患者非计划性拔管护理干预研究进展［J［J］，当代护士，2014，10（中），181-182
论文作者:梁慧锦
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/16
标签：患者论文; 气管论文; 导管论文; 发生论文; 计划性论文; 护士论文; 束带论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;