摘要：目的：探讨CT引导下经皮胸部肿块穿刺活检技术的临床应用价值。方法：搜集2016年8月到2018年6月CT引导下穿刺切割活检病例82例，其中肺内肿块70例，纵膈内肿块12例，均作组织病理和细胞涂片检查。结果：本组82例中活检取材全部成功，病理确诊率95.12%，细胞涂片阳性率60.97%，组织病理学阳性率92.68%，并发症为气胸9.76%，肺出血12.20%，少量咯血7.32%。结论：CT引导经皮胸部肿块穿刺切割活检安全有效，具有重要临床意义；综合细胞学及组织病理学，可提高术区诊断准确性。
关键词：肿块；计算机体层成像；定位；穿刺
肺癌的发病率近年来逐渐增加，已跃居恶性肿瘤的首位，早期发现，早期治疗，可降低肺癌患者死亡率，提高生存质量［1］，CT影像检查在这方面发挥着重要重要。CT引导穿刺活检术安全有效，能取得组织细胞学病理依据，在胸部，尤其是肺癌的诊断与治疗中有不可或缺。本文分析我院经CT引导穿刺切割活检的82例临床资料，探讨其临床应用价值及如何提高穿刺成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析我院 2016年8月至2018年6月共82例患者，其中男性62例，女性20例，年龄范围25岁～72岁，平均年龄52岁。所有病例均在1周内作胸部CT平扫，70例行CT增强检查，血常规及凝血全套结果均无明显异常。纳入标准：一般检查方法如痰检或纤维支气管镜检查阴性的肺部病变；性质待定的肺、纵膈孤立结节或肿块；有手术禁忌的肺和纵膈恶性肿块，必须明确组织类型以便进一步治疗；肺内转移瘤寻找原发灶；肺内感染明确微生物类型。排除标准：支气管哮喘患者；出凝血功能异常患者。
1.2 影像学检查方法 采用GE公司Brightspeed CT，扫描参数：轴向扫描，管电压120 kV，管电流180 mA层厚5 mm，层间隔5 mm，转速1 秒/层。查找病灶，在病灶最大层面放置定位标志，规划进针路线、角度、距离。
1.3 穿刺方法 根据需要分别取患者仰卧、俯卧、侧卧位，常规5 mm扫描病灶，围绕穿刺层面作薄层扫描，选择合适穿刺部位，局部消毒铺巾，以2％利多卡因局麻至胸膜，保留针头再次扫描确认进针深度和角度，在患者屏气时快速进针至病灶，再次做CT扫描，确认针尖在预定目标后，屏气吐针取出活检枪后，快速用针头把取得组织放入10％甲醛固定液内，然后把针上残余组织均匀薄涂于玻片，放入同样固定液内送病理科。简单包扎后做全肺扫描，了解有无气胸及出血。休息1小时后离开，病情较重或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧等对症处理，所有患者24 h后复查正侧位胸片，了解有无并发症。
1A 1B
图1 患者男，54岁，右上叶前段占位，支气管镜检查失败，在CT定位下，成功穿刺，取得病理组织，图1A贴定位标志胸部CT扫描，图1B在CT引导下细针穿刺顺利刺进入病灶内。
2 结果
本组病例中肺腺癌38例，鳞癌18例，腺鳞癌4例，结核2例，神经内分泌癌3例，淋巴瘤10例，胸腺瘤3例，正常肺组、肺泡间隔及部分炎性细胞浸润1例。病理结果中细胞学60例，组织学病理76例，两者结合74例阳性。并发症中气胸8例，4例为中等量气胸，行胸膜腔闭式引流好转后转入临床开始化疗，另4例未做特殊处理，肺出血10例，血痰6例。肺部病变68例，纵膈病变10例，同时有病变4例。单发16例，多发56例，弥漫性10例。
3 讨论
CT导向经皮穿刺活检术操作简单，准确安全有效［2］，在临床疾病的诊断和鉴别诊断中的应用越来越广泛。胸部特别是纵膈解剖复杂，而CT能精确定位，避开重要脏器，因此CT导向胸部穿刺活检术在肺部结节或肿块，纵膈占位，胸壁病变的诊断中有明显优势。
3.1 经皮胸部穿刺活检提高术前诊断率
文献报道一般在80%～100%［3］，其中体积大的病灶检出率高于小病灶，恶性病变阳性率高于良性病变。提高穿刺成功率应注意以下几方面：操作者应熟练掌握操作步骤，手术者与助手应配合默契；选择合适的器械，根据病灶的部位选择活检枪的合适长度，穿刺针以18 G～22 G为宜；术前应训练患者呼吸，避免呼吸幅度过大、幅度不一、咳嗽等；拟定合适的穿刺部位，并常规5 mm薄层扫描，减少容积效应。本组82例中78例取得病理组织，仅2例穿刺结果为肺泡及间隔组织，后临床随访为腺癌。组织病理阳性74例，细胞涂片病理50例，结合两者阳性76例，可见槽式活检针取的组织较理想，阳性率高，结合涂片可进一步提高成功率。本组病例中有1例肺腺癌和1例鳞癌，组织与细胞病理学结果存在差异，给诊断带来困惑。原因分析：一是穿刺与手术取材不在同一部位，穿刺取材较少，而病例为腺鳞癌所致；二是涂片时组织受到挤压，导致变形引起误诊。遇到以上情况，以组织病理结果较可靠。经皮切割活检一般仅作组织病理检查［4］，结合涂片作细胞学检查，有助于提高阳性率。纵膈病变有一定的分布规律，CT能提供病灶形态、边界及内部有无钙化、脂肪、出血等变化，但是对许多纵膈病变仍难以正确诊断。本组纵膈病例阳性率100％，特别是4例淋巴瘤通过免疫组化进一步分型，给临床治疗提供了详尽信息。操作中全部取胸骨旁入路，避开胸廓内动脉等较大血管，无需通过肺组织，安全可靠，CT导向纵膈肿块穿刺活检有着广阔的应用前景，甚至可以与纵膈镜媲美。
3.2 经皮肺穿刺活检常见并发症与处置
经皮肺穿刺活检有抽吸和切割两种方法，所用器械分别为抽吸针和切割针，在CT透视下结合两种穿刺法可提高诊断准确性，而并不增加风险。一般认为细切割针并发症发生概率低，本组研究中，气胸发生率为7.89％，仅3例为中等量，经闭式胸膜腔引流后吸收。其他并发症包括肺出血10例（10/82），少量咯血6例（6/82）。尽管本技术采用微创方法，不可避免的存在一些并发症。采用以下方法，可最大程度的减少并发症：术前充分与患者沟通，减少紧张恐惧情绪，取得患者的密切配合；进胸膜时要快，进退针和取组织时要屏气；选择穿刺路径尽量经过最短肺组织，避免通过叶间裂，肺大泡；在胸壁内调整好角度后进针，减少穿刺次数。
总之，CT导向经皮胸部穿刺术具有定位准确、操作简便、安全、并发症少等优点，对胸部病变的定性有着较高的临床价值，值得推广应用。
参考文献：
［1］曹恩涛，范 丽，肖湘生.CT计算机辅助检测与诊断对肺癌早期诊断的应用与进展[J].国际医学放射学杂志2016，39：55-60.
［2］胡兰，郭庆，文丹，等，CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断肺癌准确性的回顾性分析[J].介入放射学杂志2017，27：274-277.
［3］田云，CT引导经皮穿刺活体检查对肺癌的诊断价值[J].临床合理用药2016，9：166-167.
［4］张雪梅，丁仕义，牟玮，等.CT引导肺穿刺活检对不同大小病灶的应用价值［J］.中国医学影像学杂志，2005，13（1）：41 39.
论文作者:许学龙,陶景山（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/28
标签：组织论文; 病灶论文; 肿块论文; 病理论文; 并发症论文; 胸部论文; 涂片论文; 《中国误诊学杂志》2018年第29期论文;