[摘要]目的：研究涂阳肺结核病患者耐药状况及耐药原因, 为结核病防治工作提供参考。方法：对扬州市江都区结核病诊疗定点医院2014−2017年确诊的初治、复治涂阳肺结核患者耐药情况进行分析，以研究其耐药状况及形成耐药原因。结果：复治涂阳肺结核患者总耐药率、单耐药率、多耐药率、耐多药率较初治涂阳肺结核患者显著提高（χ2=64.533，χ2=8.319，χ2=4.411，χ2=42.632），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：加强病人的督导管理，及时治疗合并症、处理药物不良反应，提高肺结核病人对治疗的信心及预期，提高服药的依从性，确保全疗程完成治疗是防止产生耐药的重要措施。
[关键词]涂阳肺结核；耐药；治疗
结核病仍是威胁人类健康的主要公共卫生问题，目前我国每年新发结核病患者约为90万例[1]。新发结核病患者不规则服药或治疗方案不合理，今后易复发，成为复治肺结核患者，且易对抗结核药物产生耐药，而复治耐药结核病患者的出现则与用药史有很大关系[2]。本文对扬州市江都区403例痰涂阳肺结核患者耐药状况进行分析，以研究其耐药状况及形成耐药原因，为结核病防治工作提供参考。
1.对象及方法
1.1研究对象：收集扬州市江都区结核病诊疗定点医院（江都区第三人民医院）2014−2017年确诊的痰涂阳肺结核患者资料，初治涂阳肺结核患者362例，其中男236例，女126例，年龄15-78岁，平均年龄为（50.62±10.27）岁；复治涂阳肺结核患者41例,其中男25例，女16例，年龄31-81岁，平均年龄为（58.71±11.02）岁。
1.2诊断标准：诊断标准参照中华人民共和国卫生行业诊断标准《WS288-2017》[3]。对痰涂阳肺结核患者开展药敏试验，并确定耐药类型。
1.3耐药的相关定义：单耐药结核病(MR-TB)指仅对一种抗结核药物耐药；多耐药结核病（PR-TB）指对一种以上一线抗结核药物耐药（不包括同时对异烟肼和利福平耐药）；耐多药结核病(MDR-TB)指至少同时对异烟肼和利福平耐药；广泛耐药结核病(XDR-TB)指同时对异烟肼和利福平耐药的基础上，还对任意一种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核病药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少1种耐药[4]。
1.4方法
(1)痰涂片及培养方法：痰涂片抗酸染色镜检、痰培养和药敏试验等参照《结核病诊断实验室检验规程》[5]的标准开展痰涂片及培养。
(2)产生耐药原因调查：根据复治肺结核患者既往门诊病历及《肺结核患者治疗管理卡》了解患者首次抗结核治疗情况，包括治疗方案、疗程、是否规则治疗，有无不良反应、间断用药次数及合并糖尿病等信息进行分析。对无门诊病历或《肺结核患者治疗管理卡》资料的病人，肺结核专科门诊医生详细询问病人首次抗结核治疗情况，并记录在肺结核门诊专用病历上。
2.结果
2.1初治与复治涂阳肺结核耐药情况
在362例初治涂阳肺结核病人中，至少对一种抗结核药物耐药46例，耐药率为12.7%；在41例复治涂阳肺结核病人中，至少对一种药物耐药26例，耐药率为63.4%。差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2初治与复治耐药涂阳肺结核患者耐药类型及耐药率情况
复治涂阳肺结核患者总耐药率、单耐药率、多耐药率、耐多药率较初治涂阳肺结核患者显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1
2.3复治涂阳肺结核患者耐药原因分析
在26例复治涂阳肺结核耐药病人中，疗程不足、联合用药不合理、不良反应停药、服药不正确、合并糖尿病分别占34.6%、11.5%、19.2%、7.7%、26.9%。见表2
讨论
由于肺结核治疗疗程长，易发生药物不良反应，加之部分病人对结核病相关知识缺乏了解，易使初治肺结核病人治疗失败而成为复治病人。复治肺结核是指初治失败或治愈后再次复发，或发现肺结核后接受不规则、不合理化疗超过一个月的患者[6]。本文显示，初治涂阳肺结核病人耐药率为12.7%，复治肺结核病人耐药率为63.4%，差异有统计学意义（χ2=64.533，P＜0.05）。
耐药原因主要有病原性因素，患者因素及抗结核药物因素[7]，本文显示在41例复治阳性肺结核患者中，形成耐药以疗程不足、不良反应引起治疗不规则及合并糖尿病（分别占34.6%、19.2%、26.9%。）为产生耐药性的主要原因，提示加强病人的督导管理，及时治疗合并症、处理药物不良反应，确保全疗程完成治疗是治愈涂阳肺结核患者并防止产生耐药的重要措施之一。
糖尿病和肺结核是临床常见病和多发病，两病关系密切，糖尿病可引起机体代谢紊乱，引起营养不良，从而降低机体免疫力，从而影响肺结核治疗效果。本文显示合并糖尿病肺结核耐药患者占复治涂阳肺结核耐药患者的26.9%，说明糖尿病并发肺结核患者治愈率低，易发生耐药，成为耐药肺结核病人，因此对糖尿病并发肺结核患者应适当延长抗结核治疗疗程，同时控制好血糖，补充营养，以获得较好的治疗效果，减少耐药的发生。
我区从1990年开始对肺结核病人实行直接面试下的治疗（DOT），要求肺结核患者接受结核病专科门诊医生的结核病相关知识宣传教育，定期随访，复查，基层医疗单位医生做好家庭访视，以保证患者规则治疗。尽管已将DOT纳入国家规划的患者治疗管理策略，但通过现场考察，督导及国内研究发现实施DOT的比例还较低[8-9]。因此要应用创新方法来督导管理肺结核病人，以提高患者治疗的依从性。国内研究人员使用手机短信督导患者服药，在提高患者的依从性方面起到了积极的作用[10-11]。目前国内探讨对肺结核患者管理模式有电子药盒技术，手机短信技术等，虽然取得了一定的成效，但在实施的过程中，仍存在一些需要克服的实际困难与问题，这需要结核病定点诊疗单位医生、基层医疗单位镇、村医生与肺结核病人做好沟通及相关解释工作，提高肺结核病人对治疗的信心及预期，才能使患者提高服药的依从性，提高治疗疗效，从而减少结核病耐药情况的发生。
参考文献
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[11]陆峰，徐红，符剑.应用手机短信管理肺结核患者依从性调查分析.中国防痨杂志，2012，34(10):651-654.
论文作者:陈国裕
论文发表刊物:《药物与人》2018年11月
论文发表时间:2019/1/21
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