随着医学教育模式的变革，为适应对医学高层次专业人才的需求，自2015年起，各医学院校执行了教育部等六部门下发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，新招收的临床医学硕士专业学位研究生，同时需参加住院医师规范化培训，具“双重身份”，其临床实践与参加住院医师规范化培训的住院医师要求一致，合格的毕业生可获《执业医师资格证》《住院医师规范化培训合格证书》《硕士研究生毕业证》和《硕士学位证》四证。培养方式以临床轮转为主,临床能力训练应在卫生计生行政部门或中医药管理部门公布的住院医师规范化培训基地进行，实际临床培训时间不少于33个月，并严格按照住院医师规范化培训的过程考核和结业考核进行。这是我国医学教育领域的重大举措，但如何切实提高 “四证合一” 医学专业硕士研究生培养的整体水平，已经成为社会、学校和基地医院共同关注的焦点问题。
1. 实施“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式的意义
“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式的实施，实现了临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的有机结合。经过3～4年的培养，学生毕业时可同时获得毕业证书、学位证书、执业医师资格证书、住院医师规范化培训证书，实现“四证合一”，其临床能力达到高年资住院医师水平，同时具备一定的临床科研思维和科研能力。这个培养模式是以提高临床医疗队伍素质和临床医疗工作水平为目标，其教育的核心是临床技能的培养。这与既往医学专业硕士研究生毕业后再进行三年规范化培训相比，大大缩短了培养时间，为解决目前临床医生，尤其是高学位临床医生短缺找到了一个途径，有其积极的现实意义。
2. 实施“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式目前存在的问题
2.1 理论课程学习存在的问题
目前 “四证合一” 医学专业硕士研究生课程设置和学习方式，各院校存在一定的差异。尤其是学习的方式，有的院校采用集中授课为主、分散学习为辅和鼓励学生自学相结合的教学方式【1】，而有些院校则采用下班后和周末上课，白天上班的方式。后一种方式，学生较为疲倦，知识掌握相对要差些。
2.2 临床轮转过程中存在的问题
按照《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，“四证合一” 医学专业硕士研究生实际临床培训时间不少于33个月，并严格按照住院医师规范化培训的过程考核和结业考核进行。如何让学生在规定轮转的科室高质量地进行学习，目前是一个较为艰巨的任务。由于带教老师水平参差不齐、轮转科室带教老师不固定且临床工作繁忙，各临床教研室对此类学生的培养经验不足、重视程度不一、考评制度不严，主管部门监管不力等，可能导致硕士研究生临床轮转流于成为一般规培生甚至成为实习生转科的尴尬局面。
另一个问题，“四证合一” 医学专业硕士研究生入学时，是按照报考的导师的不同，本身有不同的专业，但是，目前仅如内科系统、外科系统这种二级学科的临床轮转和培养的不同，三级学科临床技能和能力的培养几乎淡化，毕业时其能力无法界定属于哪个三级学科研究生。
2.3 科研思维和能力培养中存在的问题
由于“四证合一” 医学专业硕士研究生需要在临床培训不少于33个月时间，毕业论文不允许涉及基础课题研究，临床病案、综述等均可以作为毕业论文提交答辩，因此，学生、老师、学校可能在思想上就对“四证合一” 医学专业硕士研究生科研思维和能力训练较为放松。这类学生名之为研究生，因为缺乏相应的科研训练及监管，三年后的结果可能与规培生没有本质区别。
2.4 今后就业可能遇到的问题
由于上述培养过程的种种问题，此类学生毕业时，除了比规培生多了硕士研究生学位证和毕业证，在临床、科研能力上竞争能力并无优势，与既往研究生毕业后再规培学生相比也失去了较多的竞争力。
3. 实施“四证合一”医学专业硕士研究生培养模式的创新
3.1优化学位课程内容、授课方式和轮转安排
临床医学专业学位硕士研究生教育，建议采用以集中授课为主、分散学习为辅和鼓励学生自学相结合的教学方式【1】。学位课程内容各院校可以结合各自特点进行优化，但是自然辩证法、医学统计学、临床科研设计、医学文献检索、医学英语、医学道德和伦理、标书和论文撰写等是非常重要的课程，不得删减，同时需要下大工夫提高这些课程的教学质量。
对于临床轮转科室的安排，目前全部参考的住院医师轮转要求进行，没有考虑专科研究生的特殊性，基本忽略了三级学科的轮转。建议在参考的住院医师轮转要求的大前提下，要酌情考虑加强研究生在三级学科的轮转，接受三级学科特殊的临床病种、思维、技能的训练，以保证毕业后与专科研究生的称呼相匹配。
3.2 优化管理结构、各负其责，通力合作
建议成立各临床教研室(导师及指导小组)、医院科教科、学校研究生处三级管理结构。学校研究生处主要负责研究生培养方案制定、各阶段质量监控。医院主要负责监督研究生临床培养质量，临床科室直接负责临床实践教学组织和考核，以规范临床医学专业学位研究生的培养。
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3.2.1 临床教研室切实加强平时轮转质量的提高
各临床教研室需要制定轮转本科室研究生的教学大纲、考评内容和标准，成立临床轮转研究生带教指导小组，培训并指定专门带教老师,要求高年资主治医师以上人员具体负责研究生的临床实践带教工作，有研究生学历背景者优先，并保证每位轮转研究生管理足够的病床和有一定的临床实际操作机会【2】。取得医师执业证书、经过科室考核能参与一线值班者，要提供值班机会。学生每转完一个临床科室需要填写《轮转小结表》，对照培养方案的要求进行自我小结，同时接受指导小组的统一考评。考核内容中，既有对研究生思想品德与素质的考核，也有对其临床实际工作能力的考核。实际工作能力考核内容包括病史采集、诊疗水平、病历书写、操作水平和口头表达能力几部分。
每个教研室针对“四证合一” 医学专业硕士研究生培养，应该增加形式多样的教学活动，如临床病案讨论会，让研究生参与科室临床病案讨论，带教导师要指导学生就病案讨论做书面准备，并现场发言，带教小组老师对研究生发言要进行点评。让研究生在相互交流中促进理论知识学习，提高研究生的学习积极性、临床思维能力及表达能力【3】。
每个教研室应指派临床专业技能好的医生对研究生进行每周一次一对一的临床实践指导，参照全国执业医师考试要求，对研究生进行临床实践技能培训，为他们能顺利通过国家执业医师资格考试打下坚实的基础。【2】
3.2.2 加强研究生临床轮转前的统一培训
临床专业学位研究生进入临床轮转之前统一进行岗前培训非常有必要。培训的内容包括：临床管理流程、思想教育、岗位责任、医疗规范、护理常规、科研方法、医疗纠纷防范等。其中医疗规范、护理常规主要包括系统体格检查、医疗文书的书写、无菌操作规范等，目的是让研究生在临床轮转之前就对临床工作中各方面的要求有一个初步而全面的认识，思想上对将要面临的困难和挑战予以充分的准备,为临床实践打下良好的基础【3】。
3.2.3 学校和医院要加强培养研究生独立的医学科研思维及方法
临床医学硕士研究生教育的重要任务之一是培养独立的医学科研思维及方法。在临床医学专业学位研究生培养过程中，学校和医院在强调临床实践能力的同时也要注重学生科研能力的训练。应该定期举办临床科研设计、以病历为导向的循证实践思维、临床科研标书和论文书写等。学校和医院应要求研究生在平时繁忙的临床工作中，通过科研思维活动，及时捕捉临床实践中发生的一切素材，以病例报告、综述、回顾性病例分析等书面的形式加以总结，积极撰写文章投稿发表。通过不断的以临床为基础的完整的科研活动，逐渐建立起研究生独立的科研思维能力。
3.2.4 学校需要全程监控学生培养方案的完成
要求每个研究生与导师在认真研究后，共同制定三年培养方案，报学校存档。学校研究生处按照每个阶段培养方案的要求定期进行检查和考核。检查和考核内容包括学位课程完成情况；开题报告、课题实施、专业外语理论测试等情况；临床医疗实践和临床教学完成情况；参加科研及文章撰写情况及思想品德的考核和评价。如发现研究生没有按照培养方案要求进行轮转、考核，学校检查组应给教研室、导师和研究生明确指出，并限期改进；课题实施中遇到问题的，尽早发现，便于解决；对于没有按培养方案执行、培养记录不全或临床技能训练时间和实际操作不够的，要求教研室、导师和科室提出整改措施，确保临床研究生培养质量【4】。
4.切实落实导师负责制，发挥好导师的主导地位
研究生培养实行的是导师制，导师是第一责任人。研究生导师在研究生培养中处于非常特殊的地位，无论在教学、科研及人才培养方面扮演着十分重要的角色。因此，研究生导师必须认真承担此重任，无论在临床医疗、学术研究方面还是在做人方面都要起到示范作用。要求导师与学生共同商量、认真讨论后制定行之有效的培养计划，导师要定期督促学生按照培养计划，进行理论学习、英文文献阅读、临床轮转、文章和开题报告的撰写及课题实施和答辩。
三年的学习中，导师要力求带学生参加至少一项标书的撰写，使学生了解申请课题的立项思维过程、如何撰写背景、内容及意义、绘制技术路线图等。平时要定期与学生就临床中遇到的问题进行讨论，对于有研究价值的问题，及时指导学生提出问题并设计研究实施方案。指导学生学会遇到问题，通过查阅文献来回答临床问题和寻求解决方法。要求研究生定期参加导师课题组读书报告会，就文献读新、课题进展、会议综述等进行集体学习和讨论，努力培养研究生独立的医学科研思维和科研的基本方法。
更重要的一点，导师在与学生的不断接触和交流中及时发现学生的优缺点，对优点予以肯定和发扬，对缺点及时指出并要求改正。要将学生的思想品德教育始终放在重要位置，逐渐培养学生做事先做人，大医精诚、团结协作的做事做人作风。
5.加强研究生专业素质的培养
临床专业学位研究生是以培养高层次的临床医师为目标，其综合素质的高低关乎未来医疗质量的高低和百姓的健康安危。因此应加强专业学位研究生职业道德、思想观、价值观、社会责任感、同情心以及人文素质、专业知识与技能等综合素质的培养。学校及医院科教科要严格定期对学生进行考勤及动态的思想道德管理，力争为社会培养高素质有用的人才【2】。
“四证合一” 医学专业硕士研究生培养是一个新的教育模式，有很多值得探讨和改善的地方，学校、医院、临床教研室、导师必须顺应当前的教育改革和社会需求，各司其职，勇于探索，勤于思考，创新改进，严把研究生培养质量关，为国家培养合格的高水平的医学应用型人才。
【参考文献】
[1]高继明，吴海呜，赖雁妮.上海市住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生培养并轨方案的初步研究.中华医学教育杂志，2012,32（1）:125-128.
[2]赵嘉芸.影响临床专业学位硕士研究生培养质量的因素与对策建议.中国卫生事业管理，2011，（12）:141-142.
[3]王增田，梁林，战丽等.临床医学专业学位硕士研究生培养模式的探索与实践.中国高等医学教育，2010，（4）:121-147.
[4]曹恩凤，刘诗宇，滕达.提高临床医学专业学位硕士研究生培养质量的思考.遵义医学院学报2008,8（4）:426-427.
论文作者:汪翊1,汪明2 谢席胜2,3
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
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