金琦（望奎县人民医院152100）
【摘要】目的 研究分析肝胆外科手术留置胃管的护理体会。方法 就不同手术置管时机、置管体位、置管长度等方面进行综述，供各位同仁参考，便于提高置胃管的成功率，减轻患者的痛苦。结果 一次置管成功率大大提高，心率和血压等数值无明显变化，未发现有临床意义的心电图改变和氧饱和度的异常改变。结论 手术室护士不仅要掌握正确的操作方法还要掌握常见的问题和对策，重视术前评估，置管中观察和术后回访，为患者提供更加优质的护理服务。
【关键词】肝胆外科手术；留置胃管；护理研究【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0340-01
随着手术室优质护理服务的深入持续开展，肝胆外科患者的胃管置入在我院由手术室护士在全麻插管完成后进行操作，然而尽管此举减少了患者置管时的不良反应，但对护理人员来说也存在着操作技巧及风险等问题，本文就不同手术置管时机、置管体位、置管长度等方面进行综述，供各位同仁参考，便于提高置胃管的成功率，减轻患者的痛苦。
1 术前访视不可少术前访视时介绍插胃管的目的方法，术后醒来可能遇到的不适，怎样克服等，以和蔼的态度、高度的同情心对患者提出的问题进行正确及时的回答，消除患者的心理压力。
2 置管前应认真对患者进行评估，了解患者的基本情况2.1 评估鼻咽部有无癌肿或急性炎症，评估鼻中隔弯曲情况，鼻中隔弯曲的偏左者居多，而右侧常有下鼻甲肥大，也有双侧鼻腔解剖异常者则应停止进行插入，先请耳鼻喉科医生会诊，对其进行血管收缩处理后，再行置胃管。
2.2 评估有无出血性疾病、心力衰竭和重度高血压，置胃管时极易造成食管壁损伤，门脉高压患者尤其存在不同程度的食管胃管静脉曲张，因此外在因素的机械性刺激都会造成曲张静脉破裂而引起出血，所以置胃管时一定要动作轻柔，减少对咽喉部黏膜的刺激。
2.3 评估患者有无颅底骨折、颈椎损伤。
2.4 评估患者营养状况。
2.5 评估患者是否长期应用类固醇激素等药物。
3 胰十二指肠手术在全麻诱导期置胃管材料：采用夏尔开牌CH10 号鼻胃管和CH10 号鼻肠管，分别用作胃肠减压管和肠内营养管。
方法：先测量长度做好标记，将引导钢丝的手柄完全推入鼻肠管内，将鼻肠管的尖端插入鼻胃管的第一个侧孔中0.5cm，并在两管前端涂抹达克罗宁（利多卡因凝胶），在全麻诱导期麻醉医生静脉推注芬太尼0.1mg 3—5 分钟后，清洁一侧鼻孔，将润滑后的胃管轻轻插入，待插至14—16cm 时嘱患者吞咽，在患者清醒、无痛苦、能自主吞咽平卧位情况下置管（此时床头可摇高30—40 度，从临床角度看，更有利于呼吸和吞咽），插至足够深度后，回抽见胃液，接上负压引流袋并用T 型贴固定。
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在全麻诱导期静推芬太尼后置入胃管的优点有：患者处于清醒状态，能自主吞咽，在胃管送进胃腔过程中配合，芬太尼可抑制来自咽喉部的刺激，无疼痛感觉、胃管不会盘折口腔，减少反复提插胃管导致咽黏膜的损伤，提高一次置管成功率，但要注意在浅麻醉时极易发生喉痉挛，因此应密切观察血压、心率和氧饱和度的变化。
4 胆囊切除、胆总管切开探查T 管引流等手术在全麻插管后置胃管体位一：在全麻插管后去枕，协助患者头后仰，将胃管插至15cm（会厌部）时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于管头端沿后壁滑行，然后迅速下管直至预定长度。
体位二：垫肩颈枕仰头位，此体位可有效增大咽喉腔的前后径，喉头前移，喉上神经弓形弧度向前变大[1]，咽下部最狭窄部分的咽喉部变宽从而当胃管经过咽喉部时可以减少对其刺激，病人不需调整体位，胃管便可顺利地通过咽喉部经食管直达胃内。
胃管长度：从解剖学上来讲，食管长度为25—30cm，咽部为12cm 左右，鼻部为8cm 左右，因此三者相加的长度为45—50cm，此即为常规置管长度。朱守林等[2] 通过循证护理研究认为成人插管长度在55—68cm 之间，研究认为，胃肠减压胃管插入胃内合适位置是在胃体下部，此时胃管的侧孔全部在胃内，插管长度必须在住院方法的基础上根据不同的身高延长。
5 全麻插管后置胃管的常见问题5.1 胃管盘滞于口腔不能到达胃部。
5.2 胃管虽在口内看不到明显的盘滞情况，但下送时阻力大，无法插入指定深度。
5.3 胃管误入气管：其表现为胃袋内灌满气体而无胃液，多见于老年患者。
原因分析：全麻插管后，气道被气管插管占用，胃管从食道插入下行至胃，照理不会受影响，但从解剖上分析，气管是由“C”形软骨环支撑，其后方缺如，中部有肌纤维和结缔组织相连，患者在平卧头颈自然正位时，气管会随颈项弧度形成一弯曲，恰好在气管起始部与喉连接部，也是食管的起始处，如在气管插管妥善固定，连上螺纹管装置供氧后，由护士采取盲插方式插胃管，胃管易在口腔弯曲而不能顺利进入食道，导致置管失败。
措施：遇到困难置管的情况时，可先请麻醉医生适当将气管导管气囊中的气体放出部分或者全部放掉，在胃管置入成功后，再将气囊充满，如胃管盘于梨状窝处，可请麻醉医生在喉镜直视下将胃管插入食道入口，但应注意观察置管前后的血压、氧饱和度、心电图等变化。
6 术后24 小时随访患者6.1 再次检查口腔内有无多余胃管盘曲。
6.2 询问患者有无恶心呕吐。
6.3 观察术后鼻腔有无出血，食道粘膜有无出血。
6.4 有无咽喉部刺激症状。
6.5 判断患者有无环杓关节脱位。
近年来，腹腔镜下肝胆外科手术迅速增加，手术开台时间也大大缩短，实行气管全麻后置入胃管，在实际操作过程中，因患者年龄大，合并心脑疾病等情况时手术室护士的置胃管操作考验很大，因此要重视术前术后对患者的评估，应用利多卡因凝胶涂抹，摆放合适体位，控制好插入力度，选择在气管全麻诱导期置胃管或在全麻插管后置胃管，并密切观察患者的生命体征，使患者术后无痛苦，符合手术室舒适护理的服务宗旨。
参考文献：[1] 柏树令，应大君，系统解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：385-386.[2] 朱守林，张海林，赵红艳等，成人胃肠减压胃管留置长度循证护理研究[J] 实用临床医药杂志：护理版，2007，3（5）：27-28.
论文作者:金琦
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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