【摘要】 糖尿病和高血压常常并存，易导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭等。对糖尿病合并高血压患者，应根据心血管危险因素和靶器官损害的程度以及合并疾病情况选择降压药物。本文介绍常用的降压药物及其在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用进展。
【关键词】高血压 糖尿病 降压药物
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0062-02
有研究表明，在中国糖尿病患者中约有40%-50% 会发生高血压[1]。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2 倍[2]。因此，及时合理的降压对糖尿病合并高血压患者尤为重要。本文就近年来糖尿病合并高血压的降压药物治疗进展作一综述。
1.降压目标
2010 年中国高血压防治指南认为一般糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是<140/90 mmHg。然而，根据近几年的研究，过于严格降压反而会增加患者风险。著名的美国“ACCORD”研究表明，在新发糖尿病患者中， 无论有无心血管疾病，血压水平控制过低、尤其是＜ 110/75mmHg 时， 全因死亡率反而提高。所以2013 年欧洲高血压学会发表的高血压管理指南推荐，糖尿病合并高血压患者的降压目标为＜ 140/90 mmHg，与普通高血压患者的降压目标一致。目前中国高血压防治指南降压目标尚未做出相应更新。
2 . 降压药物
2.1 肾素- 血管紧张素系统抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂( A C E I ) A C E I 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）降压作用明确， ACEI 通过抑制ACE 产生降压作用，对糖、脂代谢无不良影响；ARB 通过阻断血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体产生降压作用。ACE I 和ARB 是糖尿病并发高血压患者的初始或基础降压药物[3]， 尤其适用于糖尿病合并高血压伴肾脏损害、慢性心功能不全、左室肥大及心肌梗死后患者。新型降压药物阿利吉仑也属肾素- 血管紧张素系统抑制剂，能经降低血浆肾素活性（plasma renin activity,PRA）阻止血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ、影响血管紧张素Ⅱ的生成，进而减少R A A S 中、下游所有有生物活性的内源性物质的生成。由于PRA 水平的增高与靶器官（肾脏） 的损伤直接相关，故除降压作用外，阿利吉仑在理论上应还具有心、肾保护作用。但此药尚缺乏用于糖尿病患者治疗的循证医学证据。
2.2 钙通道阻滞剂（CCB）：CCB 分二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类，非二氢吡啶类在我国较少用于降压治疗。CCB 优点有：①对糖耐量无不良影响；②降压作用不受高盐饮食的影响，适用于我国盐敏感性高血压治疗；③具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化的功能，可有效降低卒中事件的发生率；④对血液系统和电解质的影响较A R B 轻微。我国《2012 高血压合并2 型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》则指出，糖尿病合并高血压患者使用钙拮抗剂的优先级排在A C E 抑制剂、ARB、β- 受体阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂后，且应选择长效制剂[4]， 长效C C B 在降压的同时，还能降低患者冠心病和脑卒中风险以及减少伴慢性肾功能不全患者蛋白尿。
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2.3 利尿剂：传统观点认为，利尿剂( 噻嗪类、袢利尿剂) 长期使用均可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并可引起男性性功能障碍等，故糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。老年收缩期高血压研究( SHEP) 中有4736 名老年高血压患者，其中伴糖尿病583 例，在后组患者中用利尿剂氯噻酮( 12.5 ～ 25mg / 日) 治疗4 年后，与安慰剂比较，全部心血管事件下降34%，脑卒中下降22%，心肌梗死下降54% 及所有原因的死亡下降26%，而且糖尿病组与非糖尿病组比较，收益更大。小剂量利尿剂在糖尿病合并高血压患者中使用降压效果显著， 而且价格便宜，不良反应少。因此，主张利尿剂是最常用的联合降压药物。
2.4 β- 受体阻滞剂：β- 受体阻滞剂具有轻微降压作用，长期应用可降低胰岛素敏感性。因此，在糖尿病患者降压治疗中，β- 受体阻滞剂一般不作为糖尿病患者降压治疗首选， 仅可作为糖尿病高血压患者的三线用药，主要用于糖尿病并发高血压同时伴冠心病、心肌梗死和心绞痛等患者。有研究显示，高选择性的β1- 受体阻滞剂如比索洛尔[5] 对糖代谢的影响较小。卡维地洛和阿罗洛尔扩张周围血管的作用能抵消与阻滞β2- 受体相关的对糖和脂代谢的负面影响以及冠状动脉痉挛的不良反应。这些药物可能更适合用于糖尿病合并高血压患者。
2.5 α- 受体阻滞剂：本类药物对血糖、血脂无不利影响，但易引起体位性低血压和产生耐药性，故其应用受限制。2000 年WHO/ISH 已将α- 受体阻滞剂降为二线降压药物，仅对重症或顽固性高血压在使用ACE 抑制剂或ARB、钙拮抗剂、β- 受体阻滞剂和利尿剂治疗后血压仍未达标的2 型糖尿病患者才考虑联合使用。
3 . 药物联合降压治疗
目前在临床上对于糖尿病合并高血压的治疗过程中，单一降压药一般很难有效地控制糖尿病患者血压水平，所以大多数情况下需要联合应用降压药展开治疗。在联合用药的过程中会对各类降压药的优势予以充分利用。目前在临床上比较常用的联合用药包括有以下几种方案: ① ACEI 联合长效CCB；② ARB 联合长效CCB；③ ACEI( ARB) 联合小剂量噻嗪利尿剂；④ ACEI( 或ARB) 联合长效CCB 并加小剂量噻嗪类利尿剂；⑤长效C C B 联合选择性β- 受体阻滞剂；⑥ A C E I ( ARB) 联合小剂量噻嗪类利尿剂并加用选择性β- 受体阻滞剂。不推荐的联合治疗方案有：① ARB 联合ACEI。这类联合治疗没有任何益处， 且有更多的不利影响。但对存在蛋白尿或心力衰竭患者，这类联合治疗可能有一定的益处。②利尿剂联合β- 受体阻滞剂。这类联合治疗对糖代谢有不利影响，不推荐用于糖尿病患者。
4. 总结
糖尿病合并高血压患者的心血管事件风险较高，而严格控制血压并使之达标能显著降低风险。因此，为糖尿病合并高血压患者制定合理的个性化的综合降压治疗方案势在必行。临床医生应根据患者的心血管危险因素、靶器官损害程度和合并疾病等具体情况，在改善生活方式的基础上，合理选择并制定适合患者的药物联合个体化治疗方案，兼顾相关危险因素的处理，从而最大程度地减少远期心、脑血管事件及总死亡风险。
参考文献
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[2] 刘力生. 中国高血压防治指南2010 [ J ] . 中华高血压杂志,2011, 19(8): 701-742.
[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国糖尿病患者血压管理的专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(8): 614-618.
[4] 霍勇, 孙宁玲. 2012 高血压合并2 型糖尿病患者的血压控制专家指导意见[J/OL]. 中国医学前沿杂志（电子版）.
[5] Bryan Wai, Leighton G Kearney, David L Hare, et al. Beta blocker use in subjects with type 2 diabetes mellitus and systolic heart failure does not worsen glycaemic control [J]. Cardiovascular Diabetology, 2012, 11:14.
论文作者:李延铭
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-17
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