郭俊风
(河南省新乡市第一人民医院妇科 河南 新乡 453000)
【摘要】 目的：观察MTX在异位妊娠腹腔镜保守手术前应用的疗效。方法：将60例输卵管妊娠行腹腔镜保守手术的患者分为术前应用MTX50mg，肌肉注射(观察组)和术中应用垂体后叶素6u病变输卵管浆膜下注射组(对照组)，观察术中处理患侧输卵管出血量，手术时间，术后HCG下降率。结果：观察组较对照组术中出血量少(P＜0.01)，手术时间短(P＜0.01)，术后HCG值两组均明显下降，无统计学意义(P>0.05)。结论：MTX在输卵管妊娠腹腔镜保守手术前应用具有明显的杀胚作用，能显著减少术中出血量，缩短手术时间，值得临床推广。
【关键词】 异位妊娠；MTX；垂体后叶素
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0092-02
异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，包括输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠约占95%～98%[1]。目前使用4种方法治疗异位妊娠，包括期待治疗，药物治疗，开腹手术及腹腔镜手术。近年来，腹腔镜手术日趋成熟，腹腔镜下输卵管妊娠保守手术逐步取代了开腹手术。随着高敏感的放射免疫检测血HCG和阴道B超的广泛应用，使异位妊娠能够早期诊断，为需要保留生育功能的患者进行保守手术创造了条件。保守性手术是指清除妊娠物，保留妊娠侧输卵管，手术治疗的关键是止血和预防持续性异位妊娠，故多有术中应用垂体后叶素减少出血和术后应用MTX预防持续性异位妊娠的报道。我们从一例手术中得到启发：患者在药物保守治疗过程中，要求转行腹腔镜保守手术，术中我们发现；在术前1天应用MTX后，异位孕囊表面充血不明显，完整孕囊轻松脱离管腔，出血少，大大减少了电凝时间，从而避免了因过度电凝对输卵管的损伤。我们观察了22例术前应用MTX和38例术中应用垂体后叶素，术中处理输卵管时间及出血量和3天血HCG下降情况比较，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料 2013年1月～2014年6月收住入院的未破裂的输卵管妊娠要求行腹腔镜保守手术的患者60例，根据术前是否应用MTX分为观察组22例和对照组38例，两组患者均为未破裂型，无休克症状，B超和HCG已明确诊断，孕囊内未见胎心搏动，两组年龄无统计学差异，两组患者手术前血HCG及附件包块大小比较见表-1，无统计学差异。
表１ A两组手术血HCG值及附件大小比较
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜 保守手术治疗，术前不灌肠，全身麻醉后常规消毒手术部位，在脐上缘穿刺，注入CO2，气腹成功后放置腹腔镜及器械，取头低足高位，检查盆腔情况，确定输卵管妊娠部位，对照组在输卵管病变部位浆膜下注入垂体后叶素6u+生理盐2ml，电凝欲切开的膨大的输卵管部位，然后电钩线性切开输卵管，根据孕囊大小而定切开长度，一般1cm已足够，挤出或吸出胚胎组织和血块，生理盐水冲洗创面，如有出血则双极电凝止血，切口不缝合。包块过大或未见明显的绒毛组织或输卵管肌层有破坏者为预防持续性异位妊娠，术后肌注MTX50mg。
观察组术前1日肌注MTX50mg，术中不注入垂体后叶素，只行输卵管开窗取胚术。
1.2.2 血HCG检测 分别术前，术后3日抽血测血HCG一次，随后定期检测血HCG直到正常。
1.3 统计学处理
所有数据均以SPSS统计软件包处理，计量资料以均值x-±s差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 因异位妊娠常伴有盆腔炎症，甚至有对侧输卵管积水包裹等现象，术中都给予了处理，本研究仅将处理患侧输卵管时时间及出血量作对比，并对比术后3天血HCG值，见表-2
表2 两组手术时间、出血量及3日血HCG下降情况比较
3.讨论
近几年，异位妊娠发生率逐年上升，随着腹腔镜技术的推广和日益成熟，腹腔镜保守手术已成为治疗输卵管妊娠的最佳方法，尤其适合于年轻希望保留生育功能的患者，该术式不损伤患侧卵巢血运，不影响卵巢功能，同时由于输卵管具有强大的再生能力，甚至在原位的输卵管碎片可再生变成有功能的输卵管[2]。但腹腔镜手术存在两个难点：一是输卵管妊娠部位创面渗血，不易止血，甚至需要切除输卵管；二是PEP。
垂体后叶素中含缩宫素和加压素，可使小动脉及毛细血管收缩，并有兴奋平滑肌使其收缩的作用，多有文献报道将垂体后叶素预先注射于输卵管病变处浆膜下，达到止血的目的。但垂体后叶素误入血管可引起不良反应---急性血压升高，心动过速甚至死亡[3],且不易注射于输卵管病变部位的浆膜下，止血效果不佳，术中出血较多。
MTX是以一种叶酸拮抗剂，可阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成受阻，促使滋养细胞死亡，是现在应用最广的治疗异位妊娠的药物。术前应用后对胚胎有杀伤作用，使胚胎与输卵管种植面变得疏松，易于剥离。从以上病例研究表明，术前使用MTX可明显减少术中出血量及处理患侧输卵管所使用时间，两组比较有显著性差异(P＜0.01)。
由于观察组术前使用MTX，对照组存在高危情况如包块较大或输卵管肌层破坏或未见明显绒毛者，术后肌注MTX 50mg，所有病例中仅对照组有1例发生PEP(1.67%)，较苏琳[4]报道的1.72%为低。三日后复查血HCG观察组与对照组均明显下降，两组相比无显著性差异(P﹥0.01)。
我们认为，腹腔镜保守手术术前应用MTX能显著减少术中出血量，缩短手术时间，增加保守手术成功率，避免持续性异位妊娠发生，特别是异位妊娠病灶较大的患者，应用此方法后亦能保留输卵管。我们的体会是只要异位妊娠未破裂，都可以使用该方法，给患者多一份希望和选择的机会。因大部分患者术后短期内无生育要求，故未观察术后妊娠率是该研究的缺点，至于MTX应用后多久合适进行腹腔镜手术最好是下一步研究的内容。
【参考文献】
[1]Lund co，Nliasl，Bangsgaardn，et al.Pevisistent ectopic pregnan
cy after linear salpingotomy：a non-predictable complication to conservative surgey
for tubalgestation [J].Acta Obstere Gynecol Scand，2004,81(11)：1053-1059.
[2]罗因林.输卵管妊娠的腹腔镜手术[J].实用妇产科杂志，2004,18(2)：70-71.
[3]Nutan Jain.主编 妇科内窥镜手术图解.天津：天津科技出版公司，2006,119-120.
[4]苏琳，谭笑梅，桂晶.异位妊娠腹腔镜保守治疗和化学药物保守治疗效果的比较[J].实用妇产科杂志，2006,22(4):210-212.
论文作者:郭俊风
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：输卵管论文; 手术论文; 保守论文; 垂体论文; 腹腔镜论文; 异位论文; 术前论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;