毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）可发生于全年龄段患者，常存在明确诱因。儿童病例多继发于严重感染或创伤、心脏手术体外循环后等重症病例。随着更多的病例被报道，一些非严重病例也可发生CLS，当引起全儿科医师的重视。
1.病因
1.1 手术及创伤
婴幼儿，特别是新生儿复杂心脏畸形手术体外循环（CPB）后CLS发生率极高。Seghaye等的研究中，行大动脉调转手术的新生儿CLS发病率达54%。Stiller等对年龄从8天至11月的婴幼儿研究发现体外循环术后CLS发病率达37%。何小军等对38例先天性心脏病婴幼儿CPB术后发生CLS的相关临床资料Logistic回归分析显示发生CLS的独立危险因素按OR值排序分别是：体外循环时间≥120min（OR=10．353）、紫绀型心脏病（OR=6．912）、年龄≤1岁（OR=6．254）、体外循环温度≤25℃（OR=4．151）。张汀洲和刘宇均指出CPB中自体血容量/预充量(A/P)也是发生CLS的危险因素，同时也是一个预测性因素。A/P值增高，则CLS发生率降低。
此外，其他手术如坏死性小肠结肠炎切除术后、阑尾炎术后、先天性胃壁肌层薄弱发育缺陷并发胃穿孔或术后，大型创伤或烧伤、电击伤后亦可并发CLS。
1.2 感染
在PICU，脓毒症是继发CLS的最常见原因。国内报道脓毒症患儿CLS发生率约7.3-8.2%。其原发病灶主要为肺部感染、胃肠道感染、腹腔感染、泌尿系感染、颅内感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。隆彩霞等人的研究显示脓毒症继发CLS几率与病情程度成正相关，即病情越重，发现CLS几率越大。严重脓毒症，脓毒症休克，ＰＲＩＳＭⅢ评分高，是发生ＣＬＳ的独立风险因素。
除以上严重感染外，一些病毒感染也可并发CLS，最多见的为病毒性出血热，其他如流感病毒、EB病毒、轮状病毒。其他病原如肺炎支原体、肺炎衣原体、恙虫立克次体亦有并发CLS的病例报道。
目前尚未见真菌感染继发CLS的病例报道。
2.临床表现
CLS的主要表现为全身水肿、血液浓缩、血清白蛋白减低三联征。临床上，多把CLS分为两期：
2.1毛细血管渗漏期（急性期）
又称为强制性血管外液体扣押期，常持续(1～4)d，此期血管内大分子及液体急剧渗出血管外，临床主要表现为：（1）血液浓缩所致循环血容量不足，表现为低血容量性低血压，中心静脉压降低，重者可致低血容量性休克、脏器灌注不足（尤其心、肾、肺、脑等重要脏器）致多器官功能障碍。实验室检查可见特异性红细胞压积（HCT）明显升高、白蛋白明显降低，部分伴有肾功能异常表现。（2）血管外液体急剧增多所致全身弥漫性水肿，多浆膜腔积液，重者可出现肺间质渗出、肺水肿。此期常规补液难以改善血压及尿量，反可致体重增加。
2.2毛细血管恢复期
又称为血管再充盈期。随毛细血管内皮细胞及结构的修复，毛细血管通透性渐恢复正常，原渗漏大分子物质逐渐回吸收，液体回流至血管内。临床表现为水肿消退，血压回升，尿量增多。此期因内源性血容量增加，若处理不当，极易出现左心功能衰竭及急性肺水肿。
3.病理及发病机制
CLS的确切发病机制尚未明确，但多数学者均认可CLS为多原因诱发，免疫介导的毛细血管内皮损害。主要病理改变为毛细血管内皮细胞功能失调及内皮细胞间连接破坏。超微结构和功能研究证实，在致病因素的作用下，毛细血管渗漏综合征患儿毛细血管内皮细胞损伤、凋亡、收缩变形等致内皮细胞功能失调（如水通道蛋白及糖蛋白受体表达增加，阴离子屏障受损）；微血管内皮细胞钙粘蛋白沉积，致血管内皮细胞间的连接受到破坏，内皮细胞间缝隙形成或增大，最终导致微血管渗透性增加。
4.诊断及鉴别诊断
目前尚无公认的临床可用的儿童CLS诊断标准。主要依据临床表现及实验室检查诊断。早期诊断的主要要点为：（1）存在高危因素；（2）无法用其他原因解释的急性全身弥漫性水肿，或伴有多浆膜腔积液；（3）无法用其他原因解释的急性进行性血容量下降（血压及中心静脉压降低），常规晶体液治疗不能改善；（4）矛盾性血液浓缩（主要表现为HCT升高）和血清白蛋白减低（非肾源性）。次要要点包括：肺间质渗出的影像学依据、低氧血症、体重增加、尿量减少等。
5.治疗
CLS主要危害在于血液浓缩、血容量不足致灌注不足；毛细血管内皮细胞损害，微循环障碍；液体外渗致组织弥散间隙增大，代谢异常。儿童CLS的治疗目标是处理原发病、维持循环血容量的稳定，改善微循环，改善毛细血管通透性，保证足够的氧供，维持内环境稳定。治疗的核心在于补液。
5.1 治疗原发病，减轻炎症反应，改善毛细血管通透性
积极控制原发病是治疗CLS的基础。乌司他丁是一种高效广谱的水解酶抑制剂，可改善毛细血管通透性，抑制机体过度炎性反应，可用于毛细血管渗漏综合征的临床治疗。
小剂量糖皮质激素具有广泛的抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用，并可一定程度上减少激素诱发的高血糖及免疫抑制，可在CLS早期使用。
静脉注射用人免疫球蛋白具有良好的免疫替代及免疫调节作用，大剂量IVIG在系统性毛细血管渗漏综合征的预防及治疗作用已经得到认可。基于SCLS和CLS病理基础及临床表现基本相同，且IVIG对多种CLS的原发疾病具有协同治疗效果，不良反应轻微，可用于CLS急性期治疗。
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Tahirkeli等报道特布他林(ᵦ-2受体激动剂)和氨茶碱(磷酸二酯酶抑制剂)，因其能增加细胞内AMP，通过松弛内皮细胞改善毛细血管通透性．是预防CLS的有效药物。zhang等发现，对于缺乏C4A基因的患者CPB前补充富含c4A基因血浆，可使术后CLS发病率降低97％。
5.2维持氧供
CLS时，因：组织水肿，细胞弥散间隙增大，存在不同程度细胞氧供不足；病情较重者因肺间质内液体聚集导致肺顺应性降低，通气阻力增高，通气功能降低，发生类似急性呼吸窘迫综合症表现；原发疾病的影响。需维持足够氧供，有肺间质渗出可能者可参照照急性呼吸窘迫综合征治疗原则，采用肺保护性通气策略。
5.3血液净化治疗（CPB）
张兴荣等人对101例成人CLS的研究表明，CLS时使用CBP未见降低患者死亡率，但有可能为CLS患者的治疗赢取时间。目前缺少儿童CLS时使用血液净化治疗的临床经验。基本上沿用成人的模式。CLS 连续肾脏替代治疗的指征可参考文献：合并急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、肝功能衰竭、严重脑水肿，出现严重水、电解质、酸碱失衡以及液体超负荷。临床表现为肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现湿啰音，或液体超负荷超过10%[液体超负荷（%）=（液体入量－液体出量）／入院时体重×100%]。
5.4抗凝治疗
CLS时由于毛细血管内皮细胞损害，可能诱导血小板聚集粘附，加上血液浓缩及原发疾病影响，需注意毛细血管内微小血栓及深静脉血栓形成可能，必要时予抗凝治疗。
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论文作者:谢中国
论文发表刊物:《药物与人》2018年6月
论文发表时间:2018/9/18
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