广西南宁市横县人民医院 530300
摘要：无创呼吸机已广泛应用于慢性阻塞性肺疾病人，在治疗中护理起到至关重要的作用。笔者从心理护理、体位护理、营养支持、气道护理、皮肤护理、不良反应的处理、仪器管理等进行综述，为临床护理工作提供参考依据。
关键词；无创呼吸机；慢性阻塞性肺疾病；护理
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为主要特征的肺部疾病，该病症的有效治疗手段是给予呼吸支持［1］，近几年无创呼吸机治疗普遍用于COPD，伴随整个治疗过程的护理仍是治疗成功与否的关键所在。现将无创呼吸机在COPD患者临床应用中的护理进展综述如下。
1.心理护理 病人对无创呼吸机的性能、作用及目的缺乏足够的了解,当使用无创呼吸机辅助治疗时,常常出现焦虑紧张心理，有专家调查达43%[3]，此时，护理人员应向患者介绍病情,告知使用无创呼吸机的必要性, 并讲解无创通气的原理和适应症,尽可能消除患者对无创通气的恐惧和不安。在使用无创呼吸机前, 还应向患者讲解连接和拆除的方法, 以便咳嗽、咳痰或呕吐时能紧急拆除。注意上机前与患者进行非语言交流, 如表情、手势等表达方法;如有较复杂的要求或感受还可通过写字板书写进行表达,对于那些无书写能力的患者还可提供图文并茂的卡片进行沟通[4] 。有报道100%在首次应用无创呼吸机或应用30min 内拒绝继续使用，所以对首次应用的患者操作完成后在床旁进行30min观察,可稳定患者情绪对患者提高无创呼吸机的依从性有好处[5]。笔者通过100多例病人的护理也认同该观点。
2.体位护理 患者治疗时可取半卧位、坐位、平卧位，但头、颈、肩要在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅；治疗期间，护士应告知患者只要保持头颈肩在同一轴线上，口鼻腔通畅，可协助患者翻身并取舒适体位，不会影响无创正压通气[ 6、7]。长时间仰卧也可使枕部疼痛，平卧时，摇高床头10°～20°，膝下垫一软枕，可增加患者舒适感。半卧位时，患者身体易下滑，将距床尾1/3 处抬高10°～15°可延缓身体下滑[8]。
3.营养支持 使用无创呼吸机患者能量消耗增加, 加上咳嗽、咳痰, 体内的大量水分和蛋白质、电解质丢失。因此饮食护理也是重要的辅助治疗手段之一。应根据患者营养状况和平时饮食特点合理安排饮食，可给予高热量、高蛋白、维生素丰富且易于消化的食物, 充分补充热量,并减少糖摄入, 因为糖摄入过多, 可使二氧化碳增加, 加重呼吸衰竭。同时适当多补充水分, 以促进痰液的稀释, 利于痰液的排出。刘庆华[9]等报道胃肠道营养可以改善患者的免疫功能, 而静脉营养却无此发现。因此, 对于使用无创呼吸机的患者, 要鼓励并协助其积极主动进餐, 对于无法自行进餐的患者适时给予肠内营养, 以缓解呼吸机疲劳。
4.气道护理 积极有效的气道管理, 保持呼吸道通畅, 是提高无创性机械通气疗效的关键，而气道通畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件[10]。护士要耐心指导患者正确咳嗽咯痰技巧, 可示范给患者看, 并辅以叩背使痰液充分排出, 治疗过程中根据需要由护士间歇拿开面罩咳嗽、咯痰。有研究无创呼吸机患者感到呼吸道干燥４５％，呼吸不通畅６５％[11] ，而COPD 伴感染患者需长期低流量氧疗, 但若长时间吸入干冷的氧气, 不利于气道的湿化、排痰, 易引起气道黏膜损伤, 纤毛运动受限, 痰液栓形成而危及生命，所以在治疗中要考虑湿化问题，常选择的湿化液有3种：（1）蒸馏水因为不含杂质，主要用于加热湿化罐的湿化液，湿化罐依靠加热蒸发水分达到湿化的目的，蒸馏水是低渗液体，对痰液的稀释作用强，蒸馏水应用于长期雾化吸入，多用于痰液黏稠且多的病人[12]。（2）０．４５％氯化钠经过蒸发后接近等渗溶液，接近呼吸生理，利于气道湿化，主要用于雾化器、气管内注液的湿化。（3）解痉祛痰剂主要用于无创通气病人在无创通气间歇期辅助的湿化[13]。临床上通过湿化器加蒸馏水的湿化温度设置有以下两种。（1）加热湿化 进行无创正压通气时，吸入气体通过呼吸机湿化器湿化，湿化器内的温度高达５０℃～７０℃，吸入气的温度维持在３２℃～３５℃，适用于高流量气体的湿化。湿化后气体湿度可达到１００％，可以满足湿化的要求，特别是气道干燥、痰液黏稠的病人。湿化气温度过高，可导致病人出汗、呼吸加速，吸入气体散热障碍，而发生高热反应，同时可使水蒸气饱和，纤毛的运动受阻，蒸气凝集成微小水珠，导致弥散距离增加，不利于气体的弥散。李文涛研究显示：湿化器设置温度以低于体表温度２℃为标准，使气体进入呼吸道后渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求[14]。（2）过水湿化 湿化器加蒸馏水不加温，保持环境温度在２２℃～２６℃，常用于无创辅助通气感觉闷热的病人。而温度过低，则失去温湿化作用，致气道干燥，进入小气道内温度低于３０℃，可引起支气管纤毛活动减弱，气道过敏者易诱发哮喘发作［15］。
4.皮肤护理 使用无创呼吸机的过程中,呼吸面罩的压力对患者鼻部均造成一定的压迫,长期使用易导致鼻翼两侧、鼻梁处、面颊部、下颌处皮肤易出现压疮，发生率在7%～27%[16]，会影响患者对医疗干预的依从性。护理人员应帮助患者保持脸部清洁，每天至少洗脸两次，并涂抹凡士林以保护肌肤，也可用小纱布垫受压处，减少对皮肤的摩擦引起压疮。何新荣[17] 戴面罩前将瑞典墨尼克医疗用品有限公司生产的美皮康超薄型敷料从中间剪开,分别贴于鼻翼两侧及鼻梁部受压点，有效降低了鼻面部压疮的发生率。江秀英[18]用水胶体敷料在鼻翼两侧及鼻梁处、面颊部、下颌处粘贴，能有效防止面部压疮的发生。笔者对长期使用无创呼吸机病人的面部受压处垫上小海棉，均无压疮发生，此法简单经济易行，值得推广应用。
5.病情的观察（1）观察人机配合情况，有无人机对抗现象，告诉患者呼吸机是跟着患者的呼吸而送气，而非患者跟随呼吸机呼吸；（2）观察呼吸机指标:潮气量、吸气压力、呼气压力、每分钟通气量、漏气量，如发现异常,及时通知医师进一步检查；（3）观察面罩的松紧、管道的衔接、氧气的连接、无创血氧饱和度、氧流量、湿化液量、温度等情况，及时给予调整；（4）观察患者神志、面色、心率、血压、皮肤黏膜、自主呼吸变化并记录，如呼吸机出现低通气量报警, 及时查找原因, 排除以上原因后, 应考虑呼吸机工作模式及参数设置不当所致, 及时向医师反馈, 调节呼吸机参数。（5）加强巡视, 及时发现患者有无自主活动导致氧气管脱落、面罩摘除等危及患者生命的危险情况发生[19]。
6.胃肠胀气、误吸的预防及护理
6.1胃肠胀气 文献报道其发生率达２１％～４６％，多见于张口呼吸, 通气压力高, 贲门括约肌张力降低的患者，长期卧床, 肠蠕动减弱, 便秘等因素会加重腹胀。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理措施:(1)患者进易消化的半流质饮食或软食, 不宜过饱, 饭后30～60min 再使用呼吸机;(2)指导患者掌握正确的呼吸方式，减少吞咽动作，防止将气吸入胃部，导致胃肠胀气的发生。(3)在保证呼吸机疗效的基础上, 吸气压力一般不超过25cm H2O;(4)根据医嘱使用改善胃动力的药物以保持大便通畅、解除便秘; (5)将吸气压力暂时向低调整一部分，这样大部分腹胀可缓解。(6)要注意湿化器的水温，水温过低，患者吸入过多的凉气，也会加重腹胀，甚或出现腹痛 (7)对已发生腹胀者，可按摩腹部、热敷腹部或使用芒硝外敷缓解症状, 严重者行胃肠减压排气、肛管排气[20、21、22]。
6.2 误吸 误吸发生较少。呼吸机管道内和鼻/面罩里大量积水, 口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成呛咳、吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低, 但后果很严重会导致病人无创通气失败。而进食是误吸发生的高危因素, 治疗前护士应详细向病人解释进食的方法, 指导患者进食至少30min后再用无创呼吸机, 防止患者饭后呕吐引起窒息。对于不能经口进食者, 遵医嘱给予鼻饲流质饮食, ≤200ml/次，进食时提高体位, 避免用嘴吸气, 必要时暂停无创通气再进食等。保持呼吸道通畅,鼓励患者有效的咳嗽排痰;床边备有电动吸引器, 必要时吸痰[23、24]。
6.仪器消毒与管理
随着近年来临床的普遍应用， 无创通气的模式和仪器的功能不断增加，需要对其通气原理和结构有较充分的了解，预防性维修是保证通气质量和患者安全的关键。要注意的问题：（1）及时清洁和更换过滤片；（2）及时更换滤网、细菌过滤器；（3）定期检测校验氧浓度设置量；（4）定期维护保养涡轮轴承和滚珠；（6）防止湿化水汽进入测压管。提供做好预防性保养的依据，使无创呼吸机正常安全运行，从而保证患者的通气质量和安全。
对呼吸机管道的消毒国外主张用一次性管道，目前国内主要方式有三种：（1）采用含氯消毒剂浸泡30分钟。（2）采用上述方法后再行环氧乙烷。（3）浸泡后再用甲醛熏蒸。笔者在临床中发现含氯消毒液多次浸泡后容易使管道染成黄色，换用茂二醛浸泡消毒效果较好，且外观清洁透明。浸泡消毒剂的浓度必须每日进行监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书所规定的期限[18] 。管道细菌污染率随更换管道间隔期延长而明显增加, 无创正压通气呼吸机湿化盒的温、湿度利于细菌滋生与繁殖,故要求3天更换1次管道。
无创呼吸机治疗COPD，具有患者方便安全、耐受性好, 能有效控制病情,提高患者生活质量,避免气管插管及气管切开等有创治疗,减少并发症发生,降低病死率,节约医疗费用等优点，因此越来越广泛的应用于临床[20] 。但使用过程中,需要医护人员加强护理,及时指导,定期观察。
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论文作者:秦金清
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
标签：患者论文; 呼吸机论文; 气道论文; 呼吸论文; 正压论文; 面罩论文; 发生论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;