制约我国商业健康保险高质量发展的突出问题
——基于健康保险从业者深入访谈结果
尚鹏辉
（中国社会科学院大学研究生院，北京 102488）
摘要： 我国商业健康保险发展明显不及预期，为深入探寻其发展实践中存在的突出问题，本研究通过定性访谈方式，深入了解商业健康保险经营管理者的看法和意见。研究结果表明，从外部发展环境看，我国商业健康保险发展存在内外边界不清晰，促进其发展的关键性政策措施尚未出台，有关部门对商业健康保险业务的支持力度还不够等三个突出问题；从内部经营管理看，其存在商业健康保险产品还没有得到消费者充分认可，业务经营风险大，人工成本太高且效率低下，尚未实现实时报销等四个突出问题。
关键词： 保险市场；商业健康保险；定性访谈；高质量发展
商业健康保险是以被保险人的身体作为保险标的，保证其在疾病或意外事故所致伤害时，发生的直接费用或间接损失获得补偿的保险[1]。与基本医疗保险相比，商业健康保险的主要特点是健康人群投保、市场配置资源、共济分散风险[2]。具体而言，商业健康保险针对的投保对象主要是健康人群，其基于健康人群疾病发生率设计产品，在大数法则的基础上生成费率，通过市场化方式筹集保费，投保人数越多，其产品价格越低，商业健康保险可承保风险，具有风险分散作用和一定程度上的社会救助作用，可预防“因病致贫”“因病返贫”。除基本保障需求以外，商业健康保险可满足群众多样化、高水平的健康保障需求，其与基本医保衔接互补、形成合力，对完善我国多层次医疗保障体系具有重要作用。
当前，我国商业健康保险的市场需求比较旺盛。从城乡居民实际需求看，医药费用持续快速增长，他们对健康保险的需求日益增长。随着人口老龄化、疾病谱变化、生态环境变化和新的医疗技术应用，我国城乡居民医药费用呈快速增长趋势，仅以2008—2013年为例测算① 此处数据测算基于2008—2013年《中国卫生统计年鉴》。 ，我国卫生总费用上涨了2.2倍，公立医院门诊、住院医药收入之和约增加了2.5倍，公立医院门诊、住院病人人均医药费用约增加了1.5倍，虽然基本医保实现了城乡居民全覆盖，由于医药费用增长过快，群众承受的医药费用负担仍然较重。统计数据表明，城乡居民基本医保的实际报销比只能达到50%的水平，还有一半费用只能自己负担，如果患了大病很可能因病致贫，因此，即使拥有了基本医保，城乡居民还需要商业健康保险分摊其医药费用风险。从政府社会保障管理需要看，基本医保亟待商业健康保险提供有力支持和补充。当前，基本医保还缺乏有效的控费方法和手段，难以遏制医药费用持续快速增长趋势，基本医保还具有“福利刚性”特点，即参保者普遍存在福利待遇只能允其上升不能允其下降的心理预期，使得具有社会福利性质的基本医保制度缺乏弹性,一般情况下支出规模只能扩大不能缩小,报销项目只能增加不能减少,保障水平只能升高不能降低，因此，基本医保基金支出呈不断扩大趋势，其面临“节流难”问题。同时，综合我国经济发展和财政收支状况等综合因素，政府恐难以维持对基本医保高投入递增状态，加之我国正处于经济转型期，很多企业面临收入和利润增长乏力的压力，为促进企业减负，社保缴纳率面临下调趋势，基本医保的两个重要来源，即国家财政投入和企业缴费都难以增加，其还面临“开源难”问题。在“开源难”和“节流难”双重压力之下，若没有其他筹资渠道分担医药费用支出，基本医保有可能存在收不抵支风险，因此，其亟待商业健康保险发挥有效作用，提供必要支持，即引导城乡居民购买商业健康保险，形成政府、社会、个人共担风险的合理格局。而且，近年来我国城乡居民生活水平和消费能力均大幅提高，人们的风险意识和保险意识越来越强，已具备了购买商业健康保险的能力和意愿[3]，有研究表明，当前有超过50%的城乡居民具有购买商业健康保险的意愿。
然而，与庞大的市场需求相比，我国商业健康保险供给很不充分，发展明显不及预期① 此段数据测算基于中国银保监会官网公布的统计数据。 。一是总体业务规模仍然较小，还处于发展的初期阶段[4]。2017年，我国商业健康保险占全行业原保险保费收入比重为12.0%，成熟市场商业健康保险占保险市场保费的比重一般在30%以上[5]。保险深度是指某地保费收入占该地国内生产总值（GDP）之比，反映了该地保险业在整个国民经济中的地位，2017年我国商业健康保险深度为0.53%，同年全球保险深度的平均水平是6.13%；保险密度是指某地常住人口平均保险费的数额，反映了该地保险业务的发展程度和人们保险意识的强弱，2017年我国商业健康保险密度为315.8元/人，同年全球保险密度的平均水平约为4394.1元/人。2017年我国商业健康保险发展指数为60.6，处于评级基准的第三级，发展仍处于基础水平。二是商业健康保险在我国卫生筹资体系中占比很低，难以发挥应有作用。2017年，我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生费用总支出占比约为2.5%，发达国家此项占比通常在10%左右，商业健康保险在我国卫生筹资体系中占比过低，无法发挥风险分散和社会救助的作用。商业健康保险赔付支出在个人卫生支出中占比为8.7%，这意味着大约91.3%的费用仍由患者自费，居民医药费用风险尚未通过商业健康保险得到有效分摊。三是商业健康保险盈利差，呈普遍亏损状态。我国商业健康保险还处于高出险、高赔付状态。有关数据显示，经营健康险业务的保险公司基本都处于亏损状态，绝大部分公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%[1]。一方面，从市场需求看，商业健康保险需求很旺盛且城乡居民具备购买能力和意愿。另一方面，从市场供给看，我国商业健康保险发展质量不高、供给不充分、市场规模很小，在总保费和卫生筹资中占比过低，且盈利差、呈普遍亏损状态，发展不及预期，与庞大的市场需求很不匹配。同时，我们并不是没有经营能力和供给的基础条件，当前我国有100多家公司开展商业健康保险业务，备案销售的产品数量超过3500个。为什么庞大的市场潜在需求没有转化为实际需求？国家曾出台了一些促进商业健康市场发展的政策，为什么商业健康险仍然规模很小且几乎不盈利？问题到底出在哪里？
一些学者对于商业健康保险问题进行了研究，描述了我国商业健康保险发展现状和面临的问题，对于促进其发展也提出了若干建议，但大多数研究结果是从学者或者政府管理者的角度提出来的，较少从保险经营管理者的角度看待和分析问题，有些问题抓得不够实、不够准、不够深入，还有些研究结果处于理论层面，可操作性不强。研究者认为，若不深入实践，难以发现真正制约我国商业健康保险发展的问题。因此，本研究侧重于从商业健康保险发展实践中寻找问题所在，即对身处商业健康保险经营管理一线、具备丰富实践经验的专家进行深度访谈，从他们的视角探讨制约我国商业健康保险高质量发展的突出问题，为有关部门完善商业健康保险发展的政策措施、保险公司调整提高健康保险经营管理水平提供参考。
气相色谱仪：安捷伦7820A，色谱条件：载气（高纯氮），流速0.5 mL/min，分流比50∶1，尾吹20 mL/min；氢气，流速40 mL/min；空气，流速400 mL/min；检测器温度220℃；进样器温度220℃；柱温，起始温度60℃，恒温3 min，以3.5℃/min程序升温至180℃，保持10 min[4]。
一、研究方法
（1）外部边界不清晰导致业务范围越来越窄。受访者普遍认为，我国政府重视发展商业健康保险，明确提出要构建以基本医保为主，商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，但是基本医保和商业健康保险两者之间的边界还不清晰（尤其是医疗保险和疾病保险业务方面），哪些是基本医保覆盖的内容，哪些是商业健康保险需要补充的内容一直不明确。外部边界不明导致实际操作上出现了越界情况，基本医保涵盖的范围越来越大，商业健康保险的经营范围越来越小。
发布资源：根据预设的教学目标和之前得到的学生学情分析，教师主动向学生推送多种形式的课程预习内容，包括微课、视频、课件、图片、文本等，同时推送课程和书本上需要预习的内容。例如：通过动画、图片等方式，让学生了解生活中汽车的变色龙车身，从而引入教学任务“汽车面漆特种喷涂装饰”。
为做好本次深度访谈，研究者系统梳理了与商业健康保险有关的文献，在此基础上制定了访谈提纲；而后，根据研究目的选择可提供有效信息，具有一定从业经历或专业背景的人作为研究对象，为保证访谈对象深入了解我国商业健康保险发展现况且具备一定实际工作经验，本研究选取了国有保险公司从事健康险业务的管理人员、政策研究人员作为访谈对象。在访谈过程中，调查员首先向受访者介绍了本次研究的背景和主要目的，使其能够更好理解研究者的访谈意图，提供更多、更有价值的信息，从而保证访谈符合研究需要。本研究遵循“信息饱和”原则确定访谈对象人数，随着访谈的深入进行，研究者对访谈提纲及相关表述方式进行了相应调整，既有助于受访者更好领悟被提问问题的含义，也有助于调查员能够更加完整和准确地得到对方传递的信息。访谈结束以后，研究者系统整理访谈笔记和录音资料，在充分展现受访者原有表述内容的基础上，删减重复用句，归纳相似内容[7]。
二、研究结果
本次访谈中遵循“信息饱和”原则调整访谈单位和访谈对象，截至访谈结束，共选取了3个单位共12位专家进行了深入访谈，经总结和整理访谈结果，商业健康保险发展的外部发展环境和内部经营管理上存在一些突出问题，具体情况如下：
（一）从外部发展环境看，商业健康保险发展存在三个突出问题
1.商业健康保险发展的内外边界不清晰
本研究采取深度访谈法，了解保险公司从事健康险业务的管理人员、政策研究人员对制约我国商业健康保险高质量发展突出问题的看法。深度访谈法是一种无结构的、直接的、个人的访问，较多用于了解复杂、抽象的问题，在访谈过程中，事先经过充分准备且掌握技巧的调查员，根据研究目的或访谈提纲，向应答者提出一系列问题，以揭示其对某一问题的潜在动机、信念、态度和感情，通过这种定性访谈方法，有助于深入揭示事物的现况及相关事物的内在本质和规律[6-7]。
“当前基本医保和商业性健康险的边界不清楚，保基本，到底什么是保基本，什么是健康险的业务范围并不清楚”“近些年，有的管理人员对基本医保的期望值越来越高，不但要保基本、还要保大病，不但要保住院、还要保门诊”“个别地方出台的基本医保政策与‘保基本、兜底线’原则有所偏离，如将补充医疗保险也纳入基本医保管理体系，挤压了商业健康保险的生存空间，有些商业保险公司做不了健康险主营业务，只能做一些保险经办业务，甚至靠此维持基本运转。如果这种局面不改变，那么商业健康保险的定位将越来越不明确，业务范围越来越窄、业务也会越来越萎缩”。
地图应用是地图理论和地图技术的主要出口，而案例教学可以作为联接数字制图理论与应用的通道，起到促进理论知识吸收、完善课程教学效果的作用.通过在案例教学中设置一些学生感兴趣的问题，如美国在中国的什么方位？在具体解答过程中，学生需对所学地图相关知识进行综合运用，在这个过程中，地图知识得到消化吸收，即学生对所学知识进行理解打散、重新组合、形成自己知识体系中的一部分的过程.同时，在案例教学中还要加强多门学科之间的联系，鼓励创新性思维，使学生具备宽阔的知识面，快速更新知识.
2.支持商业健康保险发展的关键性政策措施尚未出台
“现在各种公司都可以做健康险业务，我们作为专业化健康险公司，不但要和别的公司竞争，还要与总公司内部的分公司（如财险分公司、寿险分公司）竞争。现在很多公司甚至把健康险业务和其他业务绑定销售，虽然健康险不挣钱，但是寿险挣钱”“有的公司为了大规模占有市场，宁可不盈利，也要把报价压低，以图‘东方不亮西方亮’”“我们是健康险专业公司，公司成立之初，发展思路很清晰，发展前景很好，但是这些年以来，各个公司为了占领市场，迎合消费者重价格不重服务质量的嗜好，不断拉低价格，导致含金量高、品质高的产品没有市场，逐渐退出市场了，特色产品没有了，专业经营没有了，感觉我们健康险的美好发展前景也不太清晰了”。
（2）内部边界不清晰导致行业竞争无序混乱。我国商业健康保险一直没有施行分业经营，专业健康险公司、寿险公司和财险公司都可以经营健康险业务，甚至包括一些银行也可以经营商业健康保险业务。2017年，我国竟有149家公司开展商业健康保险业务。为了占领市场，很多公司把健康险当作赠品或者打开市场的敲门砖来做，不惜盲目降价，致使健康险市场一度陷入非理性价格竞争中；有的公司将健康险产品与其他保险产品捆绑销售，刻意压低健康险产品价格，以其他保险产品如寿险的业务利润，平衡或者补偿健康险的亏损，这样一来，同种类型的健康险产品，专业健康险公司给出的市场价格明显较高，加之其企业规模小、大多没有强大的代理人支撑、业务拓展能力有限，在竞争中反而处于劣势，无法以专业化服务取得应有的市场地位。本来很好的发展思路被迫一再调整、一再换方向，最后变得“四不像”，逐渐失去发展契机，难以赢得消费者信任。
当前，基本医保业务由国家医保局具体管理，商业健康保险由银保监会管理，要加快发展商业健康保险，夯实多层次医疗保障体系，除了这两家直接管理的部门，还牵涉发展改革、财政、卫生、人力资源社会保障等多个部门，但是具体由哪个部门牵头支持并不明确？更为重要的是，当前有些部门虽然制定了若干支持商业健康保险发展的政策措施，但不够精准、支持力度还不够，还没有起到实质性推动商业健康保险发展的作用，如有些部门经常提到的“税优保险”政策，此项政策操作难度大且对促进群众购买商业健康保险的作用有限，保险公司积极性也不高，很难真正发挥作用。但是一些亟须提供有力支持的关键性政策措施却迟迟没有出台，如放开医疗保险经办业务，让商业保险公司与有关部门直属机构公平竞争；支持商业保险公司对接公立医院诊疗系统；支持商业保险公司在公立医院建立实时报销系统；进一步扩大保险经办业务免征营业税、免征保险业务监管费、免征保险保障基金等优惠政策实施范围等。缺少这些关键性政策措施支持，商业健康保险公司的发展受到了很大限制。
“我认为‘税优保险’政策没有起到多大支持作用。对购买者来说，没有积极性，因为税优健康险的优惠力度很有限，对平均收入的消费者而言，一年才能省下200元左右，但是个人购买的时候程序很复杂，需要向税务部门提交证明，这需要协调单位人事部门，太费事了。对于保险公司来说，没有积极性，因为按照有关政策要求，经营税优保险业务的保险公司不能拒保，还要保证续保，投保人则没有太多约束，可以带病投保，银保监会给的只有20%利润空间，除去成本开支和营销费用，只有10%的利润空间，只要出险，这单铁定就亏本了，所以保险公司不愿意做。对于具体操作部门来说，也没有积极性，税务信息系统复杂，信息对接存在很大困难”。
通过构建“内外”一致的企业管理体系，企业经营资源将实现最大程度的挖掘和利用。创新是当前所有企业在经济发展过程中，必须具备的发展理念，尤其在互联网的时代环境下，任何企业都需要对自身的经营方式不断优化，并积极融入时代环境，构建全新的企业经营方式。只有充分调动企业的广大员工参与工作的创造性和积极性，才有可能促进企业的发展壮大。
保险公司在开展健康险业务时，需要得到社保管理部门、医院等方面的理解、支持和配合，这是其顺利开展业务的重要前提，但是现实情况并不乐观，访谈者普遍认为，当前有关部门还没有对保险公司开展健康险业务给予必要支持，导致其关键业务难以顺利开展，出现了很多难题。如当前我国商业健康保险尤其是医疗保险产品定价不准问题很突出，导致该类保险产品性价比不高，消费者不认可，严重影响了其发展。医疗保险合理定价必须要得到患者诊疗的基础数据（现由社保管理部门和医院掌握），这是保险公司精算定价的基础，同时还要有效控制患者的医疗费用，保险公司理赔成本降低了，定价自然就降低了，产品才有竞争力，因此，要做到合理定价，必须得到社保管理部门的支持和医院的协作配合。这在现实中很难实现，有些地方社保管理部门将商业健康保险公司视为其竞争对手，处处设防，更别说提供数据支持了；很多医院也不配合商业健康保险公司，因其不愿受到商业健康保险公司的管理和约束，他们以保护病人隐私为由，不配合保险公司对接其诊疗系统，不给保险公司提供病人诊疗有关数据。相对于社保管理部门和公立医院（普遍规模大、病人多，地位很强势），保险经营方处于绝对弱势地位，既没有足够的话语权，也没有足够的激励措施，大部分公立医院不缺病人，不需要商业健康保险提供客户。为此，保险公司曾求助于有关管理部门，但是他们并没有真正重视商业健康保险的重要作用，认为商业保险单纯是为了挣钱，作用不大、可有可无，不愿给其提供应有的支持和帮助。保险公司得不到病人诊疗的基础数据，难以设计出定价合理的产品，也无法监督医院，发挥不了专业化服务效能。
为了推进农村金融创新，需要构建促进农业农村现代化金融服务可持续发展的配套辅助机制，包括完善金融机构评级体系、现代农业金融服务绩效评价制度、审计监督机制、支付体系、流动性保障机制和信息披露机制等。
很多访谈者都提到了健康险产品本身存在的不足之处，主要集中在4个方面：一是种类不全、设计雷同。“我国的健康险产品虽然款式很多，2017年我国在售健康保险产品达到4164款，但是总体上看主要集中在医疗保险和疾病保险方面，而长期护理类保险产品很少；且大部分保险产品设计大同小异、没有实质性差别，就是在爆款产品上修修改改而已”。二是内容晦涩难懂。大部分消费者甚至包括从事医疗或者政策研究人员都看不懂，心里没底，担心隐含的文字有陷阱，接受性不强。“相对于寿险等其他产品，健康险产品设计的太复杂，加之销售没有说的很清楚，老百姓看不懂，对于这些产品难以接受”。三是服务形式单一。绝大部分商业保险公司的健康保险服务的形式还很单一，多数在发生就诊行为后赔付，很少涉及健康服务方面的业务，或者只包含了一般性服务项目，如链接各地挂号平台等，但含金量不高。“国外不但健康险产品专业，而且相关健康管理服务也很专业，这样可有助于降低公司的赔付率，降低消费者的医疗费用支出，我们国家现在健康管理服务还没有发挥出应有作用，这与我们相关服务型产品针对性不强、质量不高有关系，比如说日本有专门针对老人的室内服务设施和装修风格，专门针对老人的防摔内裤等产品，而我们没有”“我们健康管理服务的含金量不够高，愿意接受的还是小众人群，没有规模效应”。四是产品保障期限短、保障内容较少且保费较高。一些消费者不信任国内产品，费尽周折到境外购买商业健康保险，宁可冒着理赔不便、汇率损失等风险也要到境外消费。
（二）从内部经营管理看，商业健康保险发展中存在四个突出问题
1.现有商业健康保险产品还没有得到消费者充分认可
“当前公立医院为主的体制下，商业健康保险公司无法与医院公平沟通，因为我们没有什么话语权，尤其是搞了医联体之后，形成了很多超大规模的医院，地位更加强势，我们很难让他们同意提供患者的诊疗数据，没有这些关键数据，公司难以做到精算定价，这样做出来的产品说服力不强，消费者兴趣也不高”“有的地方在测算医保经办费用时，没有按照保险公司实际承担的业务量做精算，而是仅把人力成本作为测算依据，导致我们医保经办业务的盈利水平很低甚至亏本，我们保险公司处于很弱势的地位，争取不到自己的合理利益，为了不丢掉这方面业务，保住市场份额，我们只能硬着头皮干”。
2.商业健康保险业务经营风险大
a.对状态进行划分。预测值与实际值残差相对误差率范围是-7.31%至7.61%，可将状态划分为4个：E1=[-7.31%,-3%)、E2=-3%,0%、E3=0%,3%、E4=[3%,7.61%]，根据划分的状态范围，9个考核期所处的状态：E1状态有2次，E2状态有1次，E3状态有3次，E4状态有3次。
当前，大部分商业保险公司在“保本微利”状态下经营健康险业务，所得只能维持基本运转，一旦出险数量多或者赔付金额高，则很可能赔本了，更别说从中获取较高利润。保险公司无法约束公立医院的诊疗行为，只能起到警示、提醒的作用，无法抑制投保者医药费用的持续快速上涨，加之经营过程存在道德风险和逆选择等不利影响，健康保险的赔付率远高于人身险赔付率，保险公司保费收入少但赔付支出多，经营风险比较大。同时，从经办基本医保业务来看，有的地方政府过于强调“微利”经营，保险公司中标以后经营风险很大，为了在经办基本医保业务中扩大其知名度，便于宣传推广其健康保险产品，很多保险公司还是要争取此项经办业务；有的地方政府不允许保险公司在经办基本医保业务过程中搭建平台或者宣传销售商业性保险产品，保险公司连推广宣传的目的也实现不了。
“健康险产品的风险管控很难，对于保险公司而言，带来很大挑战，管不好容易亏损”“健康险业务赔付率比较高，大概70%—80%，加上后台服务成本，盈利很吃力”“商业保险公司经办政府委托业务的成本包含内容不明确，只是说保本微利，那么‘本’包含什么内容、以什么标准确定？‘利’是多少才算‘微’？再加上个别公司在争抢业务时的低价竞争，这都给业务运营带来实际困难”。
3.商业健康保险的人工成本太高且效率低下
3.有关部门对商业健康保险业务的支持力度还不够
在访谈中发现，现在很多商业健康保险公司的出险、审核和赔付方式落后，导致人工成本太高且效率低下。很多商业健康保险的出险、审核和赔付程序还完全依赖人工操作，参保的患者到医院就诊以后，需要打电话告知保险公司，保险公司派人上门收集医院的诊疗材料，再把这些材料带回公司，工作人员将其录入电脑，然后由专业人员进行审核，确定如何赔付，在这个过程中，接听电话、上门收集材料、录入电脑、人员审核都需要很多人力成本。“当前健康险出险业务包括人工客服受理、人工上门收单据、人工电脑录入单据、人工审核单据等诸多内容，这部分人工成本太高，占后期服务费用成本超过三分之二，导致健康险盈利水平低”。
据悉，过去5年，我国采取超常规举措，以前所未有的力度推进脱贫攻坚，农村贫困人口显著减少，贫困发生率持续下降，脱贫攻坚取得决定性进展，创造了我国减贫史上的最好成绩。但是，从脱贫攻坚任务看，未来3年，还有3000万左右农村贫困人口需要脱贫，其中因病、因残致贫比例居高不下，在剩余3年时间内完成脱贫目标，任务十分艰巨。
其实，这些成本大部分应该都可以省去的，如果保险公司事先设计好软件，很多工作完全可以由机器代替。即使其中最有技术含量的人工审核工作，也完全可以用人工智能的方法取代，因为当前保险公司聘请的专业审核人员待遇很有限，吸引不了高水平的专业人员从事这份工作。大部分诊疗单子是由公立医院技术水平较高的医生提供的，技术水平相对低的审核员难以有效审核这些单子，难以判定哪些药、哪些诊疗措施该不该用，只不过是形式上的把关罢了，而这些事情机器完全可以代替，只需要集中审核赔付金额大的单子即可。
①术后即刻膀胱灌注化疗。目的为预防肿瘤细胞种植，杀灭肿瘤基底可能残留的肿瘤细胞以及肉眼不可见的膀胱黏膜面微小肿瘤病灶。推荐术后尽早进行(<2 h)，最迟24 h内完成[13]。除非存在膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿，所有NMIBC患者均应行术后即刻灌注；
经过了如此多的后续程序，消费者等候所需要的赔付时间会比较长，也会对商业健康保险的后续服务很不满意。“现在健康险有一个突出问题是服务时效性差，我问过消费者，您觉得理赔手续办理时间多长是可以接受的，大部分回答一个月以内可以，但我们的服务是远远达不到的”。
4.商业健康保险尚未实现实时报销
整体匡算，基本医保实际报销比约为50%，剩余50%左右诊疗费用，应该由商业健康保险分摊风险，形成“基本医保+商业健康保险”无缝链接模式。遗憾的是，本次访谈发现，在各种不利因素综合作用下，这一块几乎成了“空白领地”，商业健康保险在此领域业务量不大，群众大量的参保需求还没有转化为实际购买商业健康保险的行动，其中一个主要原因是没有成功对接大部分公立医院的报销系统，尚未实现实时报销。基本医保之所以能够迅速实现广覆盖，除政府增大投入，提高报销比例以外，还有一个重要原因，就是成功实现了实时报销，患者出院以后直接结算自付部分，非常方便，也很透明，报销多少当时就清楚了。而商业健康保险公司既没有政府的直接财政支持，也没有在公立医院建立报销系统，消费者就诊以后报销程序太烦琐，等待时间太长，而且具体诊疗项目是否能报销、报销比例多大，这些都不明了，这是后续保险公司审核决定的，这导致很多消费者心里没有底，难以充分信任商业健康保险，很多处于观望状态。“群众想要的是赔付简单的产品，但我们的程序过于烦琐，不能实时报销，还要先垫付医药费用，至于后来到底能不能赔、赔多少心里都没有底，这些方面与基本医保比有明显差距，很多人因此不愿意买商业保险”。
三、结论和启示
本次研究是为了从实践角度进一步明确制约我国商业健康保险高质量发展的主要问题，通过对关键知情人，即对商业健康保险的经营管理者进行深入访谈，以获取其对于此问题的认识和观点，为下一步研究和探寻有针对性的对策提供参考。
调查结果显示，访谈对象认为，从外部发展环境看，我国商业健康保险发展存在三个突出问题，即内外边界不清晰；促进商业健康保险发展的关键性政策措施尚未出台；有关部门对商业健康保险业务的支持力度还不够。这提示政府有关部门应该为商业健康保险发展提供更好的发展环境和支持政策：一是明确界定商业健康保险和基本医保的政策边界，为商业健康保险发展留下必要空间。有关部门宜牵头制定商业健康保险发展的配套文件，对于完善多层次医疗保障体系做出更细化的规定，进一步明确商业健康保险和基本医保的界限。基本医保资金有限，不能将所有的医疗费用都纳入其保障范围，也不宜随意抽取基本医保基金用于补充医疗保险，这将导致其出现“穿底”风险，应在“保基本、兜底线”原则下明确哪些是基本医保涵盖的药物和诊疗措施，其余的宜纳入商业健康保险经营范围，形成政府、社会以及个人合理共担医药费用格局。
二是宜组织专门力量，研究在我国是否要施行健康保险的分业经营模式。从发达国家实际经验看，不管商业健康保险处于主体地位还是辅助地位，很多国家都将专业化经营作为健康险发展的必由之路，如德国立法实行分业经营，只允许专业健康保险公司经营健康险业务；有的国家虽然没有实行分业经营，但近年来出现了保险公司专注经营健康险业务的趋势，如美国一些综合性保险公司逐渐转化为专业经营健康险的公司。当前我国财险、寿险以及专业健康保险公司都可以参与健康保险业务，内部边界不清楚，有关部门对于健康险业务的审核把关也不是很严，出现了有的公司不重质量重数量、盲目扩张的不理性行为，如刻意压低费率、无视质量招揽业务、低于成本销售产品等，既损害了健康险的整体声誉，也损害了消费者的利益，已严重影响了健康险行业的经营和发展，因此，宜考虑是否要推行分业经营模式。如果仍维持现有混业经营局面，那么应明确商业健康保险经营的内部边界，规范商业健康保险的经营行为，促使其走上专业化经营道路，纠正当前竞争无序的混乱局面。
三是应加大对商业健康保险发展的支持力度。宜明确支持商业健康保险发展的牵头部门，赋予其必要的政策制定和综合协调职能。在完善政策措施方面，可深入实践开展调研，多听取商业健康保险经营方的呼声，找到制约商业健康保险发展的关键环节，据此制定针对性强、含金量高的政策措施，如扩大保险经办业务免征营业税、免征保险业务监管费、免征保险保障基金等优惠政策实施范围等，同时调整完善原有可行性不强的有关政策，为商业健康保险顺利发展提供应有的政策支持。在综合协调方面，指导和帮助商业健康保险公司解决业务发展中的实际问题，尤其是当前比较突出的卡脖子难题，如协调社保管理部门和医院为其提供必要的信息资源，如协调医院配合其对接诊疗系统、建立实时报销系统等。
“机械工程测试技术”课程多媒体教学可采用的教学方法有：讲授法、讨论法、直观演示法、练习法、任务驱动法、现场教学法和自主学习法等，其优缺点如表1所示。
访谈对象认为，从内部经营管理角度看，我国商业健康保险发展中存在四个突出问题：产品还没有得到消费者充分认可；业务经营风险大；人工成本太高且效率低下；尚未实现实时报销。这提示保险公司要提高自身经营管理水平：一要提高专业化经营能力，在现有政策条件和经营能力下，积极对接消费者需求，设计出符合市场需要、适销对路的产品。如多开发长期护理与失能类方面的保险产品；研究开发保障范围广、期限长、价格适中的保险产品；延伸健康保险的服务链条，提供含金量高、人性化的健康险相关服务等。
在“课堂新探”栏目中，杭州学军小学周菲老师与大家分享了《童味·童心·“童思”——以“磁立方制作活动日历”为例谈数学拓展性课程的几个基点》实践过程，提出：还原童味，拓展在知识的原味解读中生长；顺应童心，拓展在学习的本真体验中生长；扶持童思，拓展在数学的反思中生长。进一步明确“以学生立意，为学生生长”为目标的数学拓展课程，不是为“涨”知识，而是以核心素养为导向的数学活动课。
二要研究导致业务经营风险高的原因，采取多种办法应对赔付率过高情况。如通过联合联营的方法做大自身规模，以此增加话语权，提高对于医院的控制力和约束力；如通过投资控股医院，形成利益共同体，共同降低患者的诊疗费用；如加强对医药费用的审核力度，加大对滥用诊疗措施甚至骗保的惩罚力度；如改革医药费用赔付方式，实行预付费等，加强对于医生具体诊疗行为的控制力度。
三要改变当前人工出险、审核和赔付的落后模式，积极和医院对接，研究建立自动化理赔和实时报销系统，由机器审核常规理赔业务，集中人力重点审核个别异常理赔业务。这既可降低公司人力成本，也可提高理赔效率，高质量的服务必将赢得消费者信任，为商业健康保险高质量发展奠定应有基础。
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文章编号： 1003-4625（2019）08-0087-06
中图分类号： F840.625
文献标识码： A
收稿日期： 2019-04-22
作者简介： 尚鹏辉（1980—），男，河南许昌人，中国社会科学院大学（研究生院）博士研究生，研究方向：健康保险，卫生经济，卫生政策。
（责任编辑：张艳峰）
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