西双版纳农垦医院肿瘤外科 云南 西双版纳 666101
摘要:目的：研究全甲状腺切除术中甲状旁腺和喉返神经的保护措施。方法：根据我院2008年1月至2016年1月60例行全甲状腺切除术患者的进行临床资料进行分析，研究对甲状旁腺和喉返神经的保护措施。结果：手术后出现呛咳的患者有1例，手术3个月后未出现声音嘶哑者，6例患者手术后有轻微甲状旁腺功能低下的表现，对患者进行电话随访，未有声音嘶哑的患者，未有肿瘤复发和死亡的患者，有2例患者出现肺部的转移后行抗肿瘤治疗。结论：通过对双侧喉返神经的保护和有效识别甲状旁腺、甲状旁腺自体移植方法，以减少手术并发症的发生和提高治疗的安全性和有效性。
关键词：甲状腺切除术；喉返神经；甲状旁腺
对治疗双侧甲状腺癌病中，应用全甲状腺切除术是其基本的手术方式，但是手术中容易损伤甲状旁腺和喉返神经。甲状旁腺的血液供应不足或回流受阻是导致甲状旁腺功能低下的主要原因，永久性的甲状旁腺功能低下患者需要长期的服用维生素D和钙剂，没有有效的治疗方法，给患者的生理和心理上带来极大的痛苦[1]。下面对我院2008年1月至2016年1月行甲状腺双侧切除治疗的60例患者进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 根据我院2008年1月至2016年1月收治的行甲状腺癌治疗的60例患者，其中男性患者28例，女性患者32例，年龄21-76岁，平均（46.4±5.2）岁，发现时间1周-3年，平均（1.2±0.6）年，肿瘤直径8.0-40.5mm，平均（18.3±3.4）mm。表现为甲状腺肿块的有41例患者，声音嘶哑的有5例，颈部淋巴结肿大的有12例，无症状超声检查发现者2例。
1.2方法 所有患者均行甲状腺切除术治疗，其中有2例患者因甲状腺结节钙化术后行残余甲状腺切除加颈淋巴清扫术治疗。行Ⅰ期颈部淋巴结清扫的患者有56例，Ⅱ期颈部淋巴结清扫术的患者有4例；单纯性中央区的淋巴结清扫术患者46例，双侧颈部淋巴结改良清扫术2例，单侧淋巴结改良清扫术12例。手术中按照常规的解剖显露双侧喉返神经，精细的保护和分辨甲状旁腺组织。手术后根据患者促甲状腺激素水平给予优甲乐片等口服治疗。
1.2.1手术方法[2]：对甲状腺肿瘤病灶处外的正常组织进行缝置牵引线，甲状腺上级牵向下级，上级血管分离后将血管深面引出两根粗线，结扎血管后将靠近血管处用止血钳夹住，将血管切断；游离峡部做全叶甲状腺切除术，将游离的甲状腺上级及侧方腺组织牵引至显露出甲状腺后面，分离甲状腺与环甲肌邻接的间隙，切断上级血管进入环甲肌血管分支；喉上神经的分支与甲状腺上动脉相邻，结扎甲状腺上动脉时，将腺体分离清楚后对每一支小血管分别结扎，上级游离后将腺体向下、向内牵引；切断甲状腺下级的血管时注意避免损伤喉返神经，神经多为有光泽的白色条索状，有1到2条的小细营养血管，手术中可显露、不可使用血管钳拨弄。
2结果
2.1手术结果 所有患者无死亡病例，手术后行常规病理检查示双侧甲状腺微小乳头状癌41例，合并单侧甲状腺微小乳头状癌7例，未分化癌2例。滤泡状癌10例。桥本氏甲状腺炎4例，合并结节性甲状腺肿患者26例。颈部淋巴结转移阳性数为5-22个，平均8个，单侧颈部淋巴结阳性者28例，概率为46.67%，双侧颈部淋巴结阳性者19例，概率为31.67%。手术后出现呛咳的患者有1例，手术后恢复3个月后未出现声音嘶哑者。6例患者手术后有轻微的四肢抽搐和手指发麻等甲状旁腺功能低下的表现，经过口服钙剂或静脉补充钙剂后好转，症状消失。2例患者发生了顽固性低血钙症状，在经过长期的口服钙剂和特立帕肽等治疗后，症状得到控制，1例患者手术后出现淋巴瘘的情况，经处理和引流换药后逐渐愈合。
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2.2随访 通过对患者进行电话随访，未有声音嘶哑的患者，未有肿瘤复发和死亡的患者，有2例患者出现肺部的转移后行抗肿瘤治疗。
3讨论
甲状腺是人体最大的内分泌器官，分泌的甲状腺激素可以调控人体的代谢、生长速度和其他系统[3]。全甲状腺切除术中有呼吸困难、喉返神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症，其中呼吸困难是最为严重的并发症，主要是由手术中止血工作不彻底或肿瘤压迫气管使气管发生软化所致，护理人员对患者不恰当的插管操作也会使患者发生喉头或咽喉部的水肿，最终造成患者的呼吸不畅。随着B超技术对甲状腺癌的诊断率越来越高，甲状腺癌的发病率及手术率也有逐年升高的趋势，甲状旁腺的功能损伤和喉返神经的损伤是其手术的严重并发症，手术后出现甲状旁腺功能减退的发生概率为6.9%-46%[4]，患者需要长期口服或静脉补充钙剂治疗，这给患者带来了一定的经济负担和精神压力。在手术中同种异体甲状旁腺移植虽然手术成功率高，但是手术复杂，成本高，移植后甲状旁腺的存活时间有待于进一步的研究。所以手术中要加强对甲状旁腺和喉返神经的保护。
对甲状旁腺的保护前提是要了解和熟悉甲状腺的位置和形态学特点，成人的甲状旁腺主要有4个，为棕色或淡黄色，呈扁圆形或长椭圆形黄豆状分布于两侧[5]。对待保留的甲状旁腺要注意观察其色泽和形态，表面血管淤血或扩张明显的患者可采取手术刀片切开的方式将其包膜数处切开以减轻淤血情况，使颜色恢复正常，减少甲状旁腺坏死的机会。
加强对甲状旁腺和喉返神经的保护，主要方法有：手术后对甲状腺、淋巴结和脂肪组织的判定具有重要的意义，上级甲状旁腺的位置较固定，大多数位于甲状腺上级后侧，呈橙黄色，容易辨认，淋巴结颜色呈粉红色或红色，脂肪组织颜色呈杏黄色；在分支水平紧贴甲状腺进行断离，应用精细的手术钳和尖形电刀头进行剥离，保留进入甲状腺的上、下动静脉分支的供血[6]。保留甲状腺的上动脉可有利于保证上级甲状旁腺的功能。对中央区淋巴结的清扫中，中下位的甲状旁腺位置易多变，会有因清扫中央淋巴结彻底导致中下位甲状旁腺发生回流受阻，导致缺血，颜色变为深黑色或苍白色。此时即使甲状旁腺原位保留，其功能也以完全丧失。所以在对甲状旁腺摘除后保存在0-4℃的生理盐水中，然后再行自体移植；对甲状旁腺误切的患者，可将甲状旁腺置于生理盐水中，在用自体移植法将甲状旁腺剪成0.5mm的小块组织置入胸锁乳突肌内进行缝合，采取原位保护和自体移植相结合的保护方法。通过自体移植的甲状旁腺在手术后的2-4周后可恢复其功能，在8周左右达到最大的功能[7]。
手术中对喉返神经的保护同样重要，手术时应注意左右喉返神经的区别，精细的显露神经，减少手术中因强行牵拉腺体而引起的神经损伤，避免在未探查清楚前对局部的血管进行断离和结扎，其注意方法主要有：在甲状腺中级水平外侧接近气管食管沟附近寻找喉返神经，沿Berry韧带向上游离，以减少喉返神经游离的长度、保护甲状旁腺的血液供应；喉返神经位置相对较固定，在喉返神经入喉处开始寻找，逐层分离、避免大束结扎，以减少喉返神经及其分支的损伤；喉返神经位于甲状腺下动脉的交叉处，是下位甲状腺的血液供应来源，所以在对喉返神经进行游离时，要注意保护该甲状腺下动脉；在处理血管时避免使用电凝、电切和吸引器等，避免发生钝性损伤。
综上所述，甲状旁腺的功能低下和喉返神经的损伤是全甲状腺切除术的主要并发症，手术后并发症的发生对治疗和患者的预后及生活质量都有不同程度的影响。如果手术中加强对甲状旁腺和喉返神经的保护，全甲状腺切除治疗则是安全可行的。对双侧甲状腺癌根治手术切除全甲状腺的同时清扫中央淋巴结，可以避免甲状旁腺和喉返神经的损伤，加强对甲状旁腺和喉返神经的保护使手术更加安全有效。
参考文献：
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[4]张云伟,常丽,刘伟等.全甲状腺切除术228例临床分析体会[J].现代医学,2012,40(4):466-468.
[5]穆代胜.全甲状腺切除术27例临床体会[J].深圳中西医结合杂志,2014,24(8):100-102.
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[7]杨民,沈美萍,陆辉等.甲状腺癌患者甲状腺全切手术安全性探讨[J].中华普通外科杂志,2009,24(5):371-373.
论文作者:马俊,钱复有,马魏,罗杰美,陈亚丽
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第7期
论文发表时间:2018/9/19
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