关键词： 糖尿病足 坏死性筋膜炎 漏诊
1、临床资料
患者李某，男性 ,67岁，因“左足破溃渗液3个月，右足溃疡2个月”入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现左足背腓侧破溃，随后半月内左足第三、四趾近节背侧条状破溃，未行任何治疗，2月前右足底第1跖骨头处开始出现溃疡，并散发恶臭味。无头晕头痛，无咳嗽、咳痰等，无胸闷及呼吸困难，仍未行任何治疗，敬老院管理人员发现后反应给其家人，为求诊治，门诊以“双足溃疡”收入科。既往史：否认糖尿病病史。入院查体：生命体征正常。双足皮色暗红，左足背腓侧可见自第5跖骨头至外踝处的溃疡面，并脓性臭味分泌物溢出，左足及左小腿红肿，皮温高，皮肤张力较大，右足底第1跖骨头处可见约3×2㎝椭圆形破溃区，深达皮下。双足足背动脉可扪及，旦波动较弱。左腹股沟区可触及多枚肿痛淋巴结。余未见明显异常。辅助检查：DR示：胸部未见明确异常。左足第5跖骨远端骨质部分缺如；双下肢动脉彩超示：双下肢股动脉、腘动脉、胫前、胫后动脉内径及走行正常，内膜不光滑。提示：双下肢动脉粥样硬化。术前诊断：双侧糖尿病足坏疽并感染。人院后当天给予左足清创、负压引流术，右足清创包扎，术后经验性全身联合应用抗生素抗感染及胰岛素控制血糖等治疗，并行分泌物细菌培养等。化验结果回报：血常规 ：白细胞总数22．3O×10 g／L ，血 红 蛋 白 (H b)87 g／L ，空腹血糖 17m m ol／I ，糖化血红蛋白（GHB）测定：12..7％ ，血白蛋白（ALB）27g/L，总蛋白（TP）52g/L，尿素氮 (B U N )、肌酐 (C r)基本正常。创面分泌物培养：革兰阳性的溶血性链球 、金黄葡萄球菌和厌氧菌感染，对头孢哌酮钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星等敏感。前期经验性治疗所用抗生素为敏感抗生素，继续应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于术后第3天主任查房，发现患者左足及左小腿仍肿胀明显，红肿热痛，指压凹陷明显，左小腿中上段皮下捻发音及握雪感，左大腿下段轻度浮肿。主任查房后指示：引流管引流不畅，左小腿可能筋膜间隙感染，坏死性筋膜炎可能性较大，必要时可行左足及左小腿切开、扩创、引流术。隧于第2天行左小腿全层皮肤纵行切开减压术，术中见左小腿皮下组织广泛坏死，剪除周围及内部坏死组织，可见筋膜暴露呈灰白色，大部不规则，腐烂伴恶臭，将其剪除见肌肉完整.，脓性分泌物外溢，切口进一步彻底清创、双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗，包扎，左足给予清创引流术。继续选用上述敏感抗生素抗感染治疗，切口持续每日换药。一周后，左大、小腿消肿，再次行左小腿扩创、皮肤牵张术，左足第5跖骨头以远截趾术。经上述处理又2周后，局部感染蔓延控制，红肿消退。于入院后4周行左小腿创面清创缝合术，因左足创面难于覆盖，患者及其家属强烈要求，行左侧踝关节以远截肢术，术后继续予抗感染，控制血糖等治疗，切口常规换药。术后 14d，伤口完全愈合。出院诊断：1、双侧糖尿病足坏疽。2、2型糖尿病。3、左足及足小腿坏死性筋膜炎。4、左足第5趾慢性骨髓炎，5、低蛋白血症。6、贫血。患者历经6周临床治愈出院。
2、讨论
糖尿病足坏疽临床常见，合并坏死性筋膜炎在临床上虽有报道，但较少见。本病起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起医生和患者的注意，24小时内可波及整个肢体。此类感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。筋膜丰富的部位易发，常致深、浅筋膜及皮下组织坏死。本病常为多种需氧菌及厌氧菌混合感染，发病凶险 ，发展迅速 ，如治疗不及时，很快就有较明显的全身毒血症状，病死率高达30％以上。本病治疗的关键是早期充分切开引流，彻底清除坏死组织，清除死腔，在没有得到细菌培养结果之前，抗生素应用原则是：早期、广谱 、足量 、联合应用，之后根据药敏选择有效敏感抗生素，同时注意兼顾患者全身对症支持治疗等。部分患者因感染重、组织坏死范围迅速扩大，毒素吸收，可致急性肾功能衰竭等，危及生命，必要时及时采取截肢治疗。以保全生命。本例患者因子女不在身边等原因不知自己身患糖尿病，自然谈不上血糖控制，再加上贫血、低蛋白血症，机体免疫功能极其低下，双足破溃致多种细菌混合感染，最终引起左下肢大面积严重的急性坏死性筋膜炎，实属罕见。患者入我科后，刚开始只重视左足坏疽，并给予及时处理，而忽视了左小腿的病变及其病因，将其归结为低蛋白血症所致，险些错过最佳治疗时机，有幸主任查房发现问题，并及时采取了补救治疗，才得到了正确处理，使感染得到了有效控制。患者虽然踝关节以下截肢，但保住了左侧小腿，为以后安装假肢创造了良好的条件，创面也得以较快修复，疗效尚满意。该类病变应充分引起基层广大医务工作者的高度重视和警惕，如果临床上糖尿病足患者一旦发现小腿甚至大腿肿胀明显，张力较大，应想到该病的可能，做到及时正确诊治。避免造成不必要损失。
参 考 文 献
［1吴阶平，裘法祖. 黄家驯外科学［M］. 6版. 北京；人民卫生出版社，20XX:115-116.
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［3］[1] 高伟 ，康胜群 ．影响糖尿病足坏疽愈合的相关因素分析 ．河北
医药 ，2008 ，30 (2 )：116—117．
论文作者: 谷广元
论文发表刊物:《医师在线》2020年3期
论文发表时间:2020/4/7
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