【摘要】：总结1例爆炸伤致多发骨折合并多器官损伤患者的重症护理。护理要点：有效的呼吸道护理，保持呼吸道通畅，给与患者个体化的镇静镇痛护理，充分评估后采取外科清创，采用负压吸引技术（VSD）控制皮肤烧伤感染，减少毒素吸收；严格无菌操作预防导管相关性感染及VAP等；重视功能锻炼；加强营养支持；加强患者心理护理。经过21天的ICU综合治疗，患者伤口逐渐愈合，病情好转转去手足显微创伤外科继续康复治疗，治疗效果好，逐渐康复好转出院。
Abstract: to summarize the nursing care of a patient with multiple fracture complicated with multiple organ injury caused by explosive injury. Main points of nursing: effective respiratory nursing, keeping respiratory tract unobstructed, giving individual sedation and analgesia nursing to patients, adopting surgical debridement after full evaluation, using negative pressure suction technique (VSD) to control skin burn infection, reducing toxin absorption; Strict aseptic operation to prevent catheter-related infection and VAP; pay attention to functional exercise; strengthen nutritional support; strengthen psychological care of patients. After 21 days of ICU treatment, the wound healed gradually, and the condition was improved to continue rehabilitation treatment in the microtrauma surgery of the hand and foot. The treatment effect is good, gradually the recovery is improved and discharged.
【关键词】：爆炸伤；烧伤；VSD；功能锻炼；营养支持；护理
key word: explosive injury; Burn; VSD; functional exercise; nutritional support; Nursing
随着机械化、现代化，天然气和暖气的普遍供应，爆炸引起的多发伤逐渐增多。爆炸是一种极为迅速的物理性或化学性能量释放过程，其主要特征是在爆点周围的介质中出现突然的压力增高[1]。爆炸伤由于伤情复杂! 治疗措施有时会相互冲突，由于爆炸多发伤常伤势严重，伤情复杂，各专科护理措施之间相互存在矛盾，大大提高了护理的难度。为了挽救生命、预防并发症，较好地解决跨专科护理问题，往往要求护理人员付出更大精力、更多的时间，严密关注患者病情，提供高品质的细致、精心护理，以减轻患者的痛苦，促进患者早日康复。2018年8月13日本科收治１例爆炸致多发伤患者，经过有效的呼吸道护理、引流管护理、疼痛管理，加强皮肤护理，指导患者功能锻炼，预防并发症发生等措施，患者病情逐渐好转，治疗护理效果满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者男，48岁。2018年8月12日在家加热柴油罐导致爆炸，随即出现胸部及四肢多处挫伤出血，疼痛伴功能障碍，右上肢为主，伴呼吸困难，无意识障碍。在2018年8月13日急诊转至我院。初步诊断为：失血性休克；爆炸冲击伤；开放性胸部外伤双侧气胸；胸部皮下气肿；四肢开放性外伤；颅脑损伤，闭合性腹腔脏器损伤。专科检查：查体可见右侧颌面部开放伤。颈部、右锁骨、右上肢以及双膝部大面积皮肤软组织撕脱，表皮广泛剥脱，右锁骨开放粉碎性骨折并骨质缺损。双上肢见多处挫伤，右肩部至右前臂可见开放性外伤，有骨外露，活动不能配合。双下肢见多处挫伤，活动尚可，右下肢开放伤，股骨外露。根据患者病史、症状、体征及相关检查，目前可诊所为：爆炸伤；失血性休克；脓毒症；肺部感染。患者因为病情危重，经口气管插管辅助呼吸，心电监护，留置胃管、尿管，书面告病危。完善相关检查，评估患者目前情况，给子抗感染治疗，同时给予镇痛、镇静、促进骨折恢复、护胃、祛痰、营养支持、维持内环境稳定等对症、支持治疗；请多学科会诊，协助治疗。患者与2018年08月14日-15日在全身麻醉下行“颈部、肩部、右上肢、双膝部扩创＋VSD安装＋颜面部扩创缝合术”。术后返回病房，继续心电监护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染；给予保肝护胃，化痰，营养支持，维持水电解质平衡及环境稳定；密切观察VSD引流状态及胸腔引流管引流量，根据患者的血液检查，必要时给子输血，白蛋白降低，给予人血白蛋白输入。2018年08月23日在全麻下行“颈部、右肩部、右上肢扩创+锁骨、肱骨骨折复位内固定+双膝部、右前臂扩床缝合术+VSD放置术”。2018年08月30在全身麻醉下行“颈部、右中部、右上肢、双下肢扩创缝合+VSD安装术”。患者于术后3周转手足显微外科病区继续治疗。
2护理要点
2.1保持呼吸道的通畅的护理
患者的呼吸道状况患者患有血气胸合并多发肋骨骨折，术后往往呼吸道分泌物较多，经口气管插管，及时给予无菌吸痰技术，未能吸出分泌物可致患者气管堵塞出现肺不张、肺炎、低氧血症而引起呼吸困难，且患者血气胸、肺不张、呼吸功能严重受损，排痰功能减弱，极易发生肺部感染。患者无力咳嗽，出现了痰液不能自行排除的现象，因此鼓励和协助患者有效排痰尤为重要。虽然术后叩背是最经济有效的排出呼吸道分泌物的办法，但是该患者全身皮肤60％挫伤，加之多发肋骨和锁骨骨折术后初期不宜扣背，使患者需保持被动半卧位[2]，致体位引流出积血积液的功能和排痰功能减弱。
2.2个体化的镇静镇痛护理
术后疼痛是外科手术最常见的不良反应 疼痛会给患者带来巨大痛苦，甚至会影响到身体各个器官的功能，对患者的身心健康造成了严重影响[3]。患者为爆炸伤，全身皮肤烧伤、关节骨折、肌肉受损严重，行多次手术，会引起剧烈疼痛，首先做好镇痛护理，患者经口气管插管，根据CPOT评分系统进行镇痛效果评估，给予适量镇痛药物应用。患者烦躁，插管不耐受，全身引流管较多，防止非计划拔管的发生，根据RASS评分系统，给予镇静药物应用，使患者减轻痛苦。给与患者个体化的镇静镇痛护理，使患者尽快康复。
2.3维持有效循环血容量
建立多条静脉通道，研究表明[4]采用限制性液体复苏治疗策略输入各种液体，尽早恢复有效循环血量，复苏早期使用小容量75g/L氯化钠溶液可以早期、快速提升血压。合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”，遵医嘱合理使用升压药物和止痛药物，必要时遵医嘱输血，相关研究[5]表明中等比例（1∶2<FP∶RBC<1∶1）输注成分血能有效减少创伤后失血性休克患者血浆输注量,改善凝血功能,提高预后。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察复苏效果:通过观察瞳孔、体温、尿量、心率、末梢循环、出入水量、意识及CVP来判断复苏效果[6]。
2.4.胸腔闭式引流管的护理
保证伤员气道通畅和维持正常通气对爆炸复合伤救治尤为重要。护理人员应迅速清除口咽腔凝血块、分泌物，因患者气胸发生呼吸功能障碍，协助医生给与呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流。护理过程中保持管道的密闭及无菌，实施操作时应坚持无菌原则，防止造成胸腔感染；术后应多次反复挤捏引流管，防止血块堵塞管道；鼓励患者咳咳及深呼吸，使胸膜腔内气体或液体及早排出，促进肺复张[7]。观察记录引流液的性状、颜色及量，每小时的出血量应小于100ml，当引流量比较多的时候，应该警惕患者有发生失血性休克的危险。患者肺复张良好，于8月29日拔除胸腔闭式引流管。拔管后嘱患者取健侧卧位，并注意观察创口有无渗血、漏气及皮下气肿等。拔管后24h内应密切关注患者的呼吸情况[8]。
2.5 VSD的护理
VSD安装术前做好患者的术前访视，告知患者手术流程，及在监护室的监护情况，必要时使用镇静剂减轻患者的焦虑[9]。VSD的管理[10]：控制负压在450~600mmHg，确保VSD管型存在，敷料边缘无漏气，敷料干燥，负压瓶的位置要低于创面，有利于引流；观察引流液的量、性质等，若出现血性引流液，需告知医生。患者VSD应用未发生感染和不良反应，负压密闭引流维持有效引流5~7天，一般在7天后更换。同时预防创面填充敷料干结变硬，引流管堵塞或管型消失等情况，若发现应立刻寻找原因并处理。严格无菌操作，当患者针孔附近出现红肿热痛及分泌物时，适当使用抗生素或及时通知医生换药，并将患肢抬高，保持针孔引流通畅[11]。
2.5皮肤完整性受损的护理
采用Braden量表量表等评估患者的压疮风险，根据评分实施针对性的皮肤护理。每2h为患者翻身一次，持续使用气垫床，必要时使用减压敷贴，早期实施肠内营养，减少营养性水肿导致的压疮。使用伤口敷料预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。烧伤伤口处理按照“创面床准备（woundbedpreparation，WBP）”的原则，清除不健康和坏死的组织，控制感染和生物负荷，维持创面的湿性平衡，对不健康的创缘进行处理，促进创面愈合。
2.6营养护理
通过人体测量数据、血清清蛋白(ALB)、前血清蛋白(PA)的检测等，采用NRS2002对患者实施营养评估[12]。本例白蛋白最低时为27.8g/L，属于中度营养不良，故对患者实施早期肠内滋养型喂养，遵医嘱每日输入20%脂肪乳，高糖组，必要时输入白蛋白和输血，针对ARDS与严重ALI病人使用含有抗炎作用的脂肪(如长链脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂的肠内营养制剂，可以提高肠道的耐受性[13]。添加益生菌降低患者的院内感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，显著缩短了ICU的住院时间。
2.7功能锻炼
患者存在右锁骨、肱骨开放粉碎性骨折，故应早期实施肩关节功能锻炼，最大限度地减少合并症和功能活动障碍等不良后果。术后根据骨折类型及术中固定情况，与医生共同制定功能锻炼计划。前3周住院期间进行第一阶段指导被动锻炼，第二阶段实施主动锻炼，第三阶段实施力量锻炼。采用Neer骨折分类及术后功能评分方法评定肩关节功能，使患者的前屈上举、外展、外旋以及内旋活动范围的恢复达到健侧的85%，改善患者预后水平[14]。
2.8心理护理
ICU护士给予患者多沟通，多安慰，多鼓励，能够促进患者与ICU护士建立信任感，减轻心理压力减轻，而且促使其对术后反应、监护室环境、特点有一定了解，能够更好地帮助其树立信心，减轻恐惧[15]。术后采用“音乐疗法”指导病人放松，缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等缓解患者的焦虑[16]。术后预防患者发生创伤后应激障碍；根据患者的性格特征进行个性化心理疏导，可促进其创伤后成长,提高其生存质量[17]。监测患者生命体征，采用行为疼痛量表、重症疼痛观察工具、疼痛评估和干预符号法则等评估疼痛指数，给与患者对症支持，减轻患者的焦虑。
3小结
爆炸伤患者多合并多器官损伤，本例患者主要是合并肺损伤、骨折和大面积的皮肤烧伤，通过充分评估患者病情，清创处理，配合专科治疗，使患者平稳度过危险期。病情稳定后，根据伤口处理原则，继续伤口护理。通过VSD和胸腔闭式引流的标准护理，最终挽救了患者生命，减轻了患者痛苦，提高了患者的生存质量。
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论文作者:丁坤华，卫晓静，景孟娟
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第03期
论文发表时间:2019/6/12
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