日照市东港区人民医院 276800
摘要：目的 探讨胆囊横断法在微创开腹胆囊手术中应用的可行性及临床价值。方法 回顾性分析305例急性期重症胆囊炎患者采用胆囊横断法完成手术的临床资料。结果 微创开腹完成胆囊切除286例，延长切口19例（6.2%），胆漏14例，胆道损伤1例。胆囊化脓坏疽87例（28.5%），Mirizzi综合征35例（11.5%），胆囊穿孔7例（2.3%），感染中毒性休克6例，胆总管探查23例（7.5%），手术并发症27例（8.9%），无死亡病例。结论 微创开腹胆囊手术中，急性重症胆囊炎采用胆囊横断法切除胆囊较为安全，具有临床应用价值。
关键词：胆囊横断；微创开腹；重症胆囊炎
微创开腹胆囊切除手术一般采用顺行切除胆囊，或顺加逆行切除胆囊，即顺逆结合，其优点是三角区解剖清晰、不易发生损伤、胆囊容易剥离，但在急性重症胆囊炎时胆囊壁增厚大于8 mm、胆囊高张力，预测微创开腹胆囊手术比较困难，采用常规手法不能保证安全切除胆囊［12］。作者采用胆囊横断法，不延长切口达到切除胆囊目的。2005年1月至2009年1月我院在305例微创开腹胆囊手术中采用胆囊横断法处理，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组胆囊横断法用于微创开腹胆囊手术305例，其中男116例，女189例；年龄18～71岁，平均年龄51岁。305例均为急性胆囊炎，合并胆囊结石293例（96%）；其中胆囊化脓坏疽87例（28.5%），Mirizzi综合佂35例（11.5%），胆囊穿孔7例（2.3%），感染中毒性休克6例。发病时间24 h至4 d。
1.2 手术方法
钝性分离胆囊周围包裹的网膜或十二指肠，游离出胆囊，初步判断胆囊形态、肝十二指肠韧带和胆囊三角区情况。急性期胆囊三角结构不清楚，常规胆囊底戳孔减压。依据胆囊形态判断出漏斗部，选择漏斗部距离肝十二指肠韧带2.5～3 cm、距肝脏0.5～1 cm、相对横径较小处钝性分开浆膜层至胆囊粘膜层，要点是直角钳紧贴粘膜沿胆囊横径弧形分离至胆囊后三角，用4号丝线悬吊胆囊，并以丝线为标志，直角钳保护下横行切断胆囊，边剪边观察直至粘膜结束。有结石脱落立即取出，残端出血予以浅“8”字缝扎，向远端顺逆结合浆膜下剥离胆囊。移走切除的大部分胆囊和结石后，将已剥离胆囊的胆囊床缝合或电凝止血。残余部分胆囊取尽结石，检查胆囊管走行。向外下方牵拉残余胆囊粘膜，紧贴胆囊粘膜壁解剖直至胆囊管、肝总管汇合部，检查胆总管、肝总管走行有无异常，检查胆囊管有无结石残留，切除残余胆囊，保留足够长度胆囊管，游离过程中尽量保留三角区组织，减少损伤、出血。胆囊管处理：胆囊管残端直径小于0.5 cm时双重结扎，大于0.5 cm时予以间断缝合关闭残端；胆囊管过短（小于0.5 cm）或无胆囊管时保留少部分胆囊漏斗部，间断缝合关闭。胆总管探查者胆道镜辅助、T形管引流。Winslow孔常规放置引流管。术后补液、抗菌素治疗，引流管放置3～5 d无异常时拔除，胆汁漏者至少放置7 d。
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2 结果
延长切口19例（6.2%），胆总管探查23例（7.5%），手术并发症27例（8.9%），无死亡病例。手术情况：手术时间（60±15）min，术中出血量（100±30）mL，延长切口（4±2）cm，胆囊壁平均厚度（7±4）mm，胆囊平均横径（5±2）cm。并发症：胆道损伤1例（0.3 %），术中大出血3例（0.7 %），十二指肠损伤1例（0.3 %），胆汁漏14例（2.6 %），残留胆总管结石2例（0.7%），切口感染6例（5.9%）。3 讨论
胆囊炎急性期，特别是超过72 h者，手术难度、风险相对较高，因此有报道主张不必急于手术，以免出现并发症，或仅行胆囊造瘘。但保守并不可取，急性胆囊炎出现胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔等严重并发症可高达40%。手术采取切开胆囊取石，化学性或电刀烧灼办法，可能残留部分胆囊（术后“小胆囊”），胆囊管处理不可靠或残石［35］。1982年，Dubois和Berthelot首先报道采用腹部小切口3～6 cm行胆囊切除术，并认为好的麻醉、良好暴露手术野、满意的照明、仔细清晰的解剖是小切口手术成功的关键。有文献报道3 326例小切口胆囊切除术，胆管损伤发生率为0.48%。小切口的难点在于操作的局限性，解决此问题最关键点是操作空间［6］。横断法结合顺逆的特点，又不同于常规的顺逆结合法。胆囊解剖学上分为底、体、漏斗、颈，漏斗部有时与体有一明显狭窄，常有结石填塞。胆囊漏斗多呈“S”形，相对远离肝总管、右肝管，紧贴粘膜分离并切断胆囊漏斗部，用一直角钳钝性穿过部位是胆囊三角的最外一点，远离肝门，紧靠胆囊部位较浅，即便紧贴肝脏也不易发生胆道损伤，出血也容易控制，因此切入点较为安全。切除部分胆囊换取手术空间，这点比延长切口更有效，移走大部分胆囊后，三角区操作空间增大和手术视野明显改善，使操作更安全。微创开腹手术时若采用逆行法手术，肿大的胆囊完全遮挡住三角区和肝总管，加之出血，视野受限且不清，操作空间有限，手术不安全。急性期胆囊浆膜层和三角区组织高度水肿，组织容易分离，沿粘膜层钝性分离出胆囊漏斗部。横断法先切除2/3以上的胆囊，移走高度肿大的胆囊，取出嵌顿结石，解剖空间明显增大，视野明显改善，解决了局部压迫所致三角区解剖间隙缩小甚至消失的问题，为三角区解剖创造良好条件，特别是短胆囊管、无胆囊管的情况。
本组发生胆道损伤1例（0.3%），与传统手术比没有明显增加。这1例损伤的教训是胆囊三角冻结且组织脆弱，炎症牵拉肝总管向胆囊靠拢，未仔细辨明这一情况，导致直角钳轻易挑过肝总管并切断。胆囊炎症可能使肝总管、低位汇合的右肝管与胆囊壶腹十分贴近，横断时应做到边剪边检查，判明有无肝胆管被同时挑起，以胆囊粘膜为标志。炎症三角区冻结时单独处理血管常常是不现实的，胆囊动脉常紧贴胆囊粘膜，横断后胆囊断端可能出血，不必紧张，可先浅层缝扎暂时止血，待下一步向胆囊管汇合部解剖中进一步找出血管结扎。
逆行切除胆囊出血相对顺行法多，横断部位胆囊宽阔不易完全结扎，术中结石易落入腹腔，多发小结石时需耐心取出。术后并发症、治疗和常规胆囊切除基本相同。本组并发症发生率8.9%，最常见并发症是胆漏（4.6%），主要原因是迷走胆管、胆囊管残端无法严密关闭。术后引流量多在200 mL以内，一般7 d内可自行停止，应常规放置引流，而胆道损伤引起的胆漏应尽量在术中发现并及时处理。
参考文献：
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论文作者:王强,王文峰,陈超
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：胆囊论文; 手术论文; 总管论文; 并发症论文; 胆囊炎论文; 粘膜论文; 漏斗论文; 《健康世界》2015年31期供稿论文;