（广西医科大学附属肿瘤医院临床药学科 广西南宁 530021）
【摘要】目的：明确胃癌术后诱发糖尿病的原因。方法：对1例胃癌术后化疗诱发糖尿病的病例进行分析。结果：该患者的化疗用药与糖尿病的诱发密切相关。结论：胃癌术后化疗期间应密切监测血糖，必要时给予药物治疗，提高患者生存质量。
【关键词】直肠癌；多药耐药（MDR）；xelox方案；folfiri方案
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）29-0067-02
近年来肿瘤发病率逐渐升高，化疗是抗肿瘤主要内科治疗手段之一，胃肠道恶性肿瘤患者化疗后可引起血糖增高，甚至发生糖耐量减低或2型糖尿病。该患者使用sox方案化疗期间诱发糖尿病，该患者的发病原因及治疗用药，本文做了分析。
1.病史摘要
患者，男性，52岁，身高167cm，体重51kg，体表面积1.58m2，因“进食哽咽半年”，于2016年9月8日就诊县医院行电子胃镜示：胃癌累及贲门，9月9日镜下活检示：乳头状腺癌。后入我院行腹腔探查无腹水，肿瘤位于胃体小弯侧垂直部，约5×4cm大小，浸润溃疡型肿块。2016年9月21日在全身麻醉下行全胃切除伴食管空肠Y型吻合术。术后病理：胃贲门浸润隆起型中分化腺癌，大小5×4.5×0.8cm，侵及浆膜外，累及鳞状上皮。小弯侧淋巴结7/21枚见癌转移。术后恢复良好，为求进一步诊治入院。术前测空腹血糖7.5mmol/L，但病人否认糖尿病史，否认糖尿病家族史，随后复查均未见血糖异常，未予处理。临床诊断：胃癌术后（pT4aN3aM0）。
2.诊疗经过
患者入院KPS评分90分，血常规、生化未见异常，予腹盆腔CT平扫+增强基线评估患者病情后，排除化疗禁忌，于2016年10月21日行sox方案化疗，具体为：奥沙利铂200mg，d1+替吉奥50mg，d1-14，辅助用药包括地塞米松5mg静滴（d1），帕洛诺司琼、奥氮平等。医师采纳临床药师建议密切监测血糖。化疗后复查空腹血糖10.5mmol/L，临床药师建议查糖耐量以明确是否为糖尿病，医师采纳，测得空腹血糖12.4mmol/L，餐后2h血糖17.3mmol/L，口服糖耐量试验15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。病人无明显的多饮、多食、多尿，体重下降1.5kg，偶有皮肤瘙痒，初步诊断为糖尿病。医师与临床药师讨论用药方案，予病人口服阿卡波糖50mg，tid＋盐酸二甲双胍片1g，bid。患者化疗期间出现严重呕吐，临床药师建议减少地塞米松剂量，加用奥氮平控制呕吐症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用药后患者血糖稳定，第1疗程化疗结束，复查空腹血糖4.6mmol/L，口服糖耐量试验结果为8.5mmol/L，予停用降糖药。
3.分析
3.1 患者血糖升高的原因
患者胃癌术后化疗后血糖升高，胰岛功能受损，胰岛细胞功能损害通常与糖毒性、脂毒性、氧化应激、人类胰岛淀粉样多肽、炎症、自身免疫、药物性损伤有关，分析此患者血糖升高的原因有：患者个体糖耐量低下、肿瘤引发糖代谢紊乱、化疗用药诱发糖尿病等，其中关键因素为化疗用药。
3.1.1患者个体因素 患者化疗前已经存在血糖一过性升高，在肿瘤细胞、化疗用药、大量葡萄糖静脉输注情况下，使具有潜在糖耐量异常的患者变为糖尿病患者。
3.1.2肿瘤细胞因素 该患者的血糖升高可能予肿瘤相关。该患者胃癌远处转移，恶性肿瘤远处转移致胰岛β细胞破坏或对胰岛素的周围拮抗作用导致糖尿病，这可能是恶性肿瘤恶化后诱发糖尿病的主要原因。肿瘤细胞可通过分泌大量肿瘤坏死因子，影响肝脏的糖代谢通路，干扰胰岛素的外周作用，引起肝脏的胰岛素敏感性降低和胰岛素抵抗[1]。
3.1.3化疗药物因素 化疗对恶性肿瘤患者糖代谢和胰岛功能有影响。王朝华等[2]报道，化疗药物可对胰岛的β细胞直接损害，引起胰岛素的合成和分泌受到抑制，从而影响糖代谢。刘乐[3]报道，化疗在治疗恶性肿瘤的同时会导致空腹血糖、空腹C肽、空腹胰岛素水平的升高，引起胰岛素抵抗，甚至发展成糖尿病。替吉奥中的替加氟是5-Fu的前体药物，研究示5-Fu为基础的化疗药物杀伤肿瘤细胞的同时损害了胰岛β细胞，影响胰岛素的合成和分泌，导致血糖控制障碍而诱发糖尿病，还与药物损害肝肾功能，导致肝源性糖尿病和胰高血糖素降解减少相关，化疗过程中应严密监测血糖变化，如有血糖明显升高应酌情考虑化疗药物减量，甚至停药。奥沙利铂对胰腺有直接毒性作用，可抑制胰腺B细胞合成和分泌胰岛素，诱发糖尿病[4]，但奥沙利铂是否会加重血糖异常未见报道。该患者的辅助用药包括地塞米松等，其中糖皮质激素长期使用可使糖耐量正常的病人发展为糖尿病，这种糖尿病通常可在停用糖皮质激素后消除，故该患者激素用药应酌情减量。化疗导致的呕吐和化疗药物对肾小管重吸收功能的损害均可导致低钾、低镁，长期未纠正的低钾可加重糖耐量异常，而纠正电解质紊乱所采取的大量静脉补液也可冲击胰岛功能[2]。
3.2 患者糖尿病的治疗
患者化疗期间诱发糖尿病，同样，糖尿病可影响患者化疗的效果，研究示，高血糖状态可作为营养基促进肿瘤细胞的生长，高水平的胰岛素样生长因子能显著增加血管内皮生长因子的分泌利于肿瘤血管的生长，还可通过增强肿瘤细胞的有丝分裂从而促进肿瘤的发生发展[5]。而糖尿病既可影响化疗的疗效，也可引起化疗药物不良反应，从而影响预后。研究示胰岛素应用会使肿瘤病人疾病进展风险增加，故参照《中国2型糖尿病防治指南》，予该病人联用二甲双胍、阿卡波糖控制血糖。
4.小结
该患者诊断胃肠道肿瘤，化疗药物与诱发糖尿病存在一定的相关性，肿瘤化疗周期、化疗药物会对糖代谢、胰岛功能有影响，了解患者的血糖代谢水平和胰岛功能状态，应用药物时应密切观察患者血糖变化，并采取相应措施控制化疗引起的糖代谢紊乱，保护胰岛功能，提高肿瘤患者生存质量。
【参考文献】
[1] Schenk S，Saberi M，Olefsky J M.Insulin sensitivity: modulation by nutrients and inflammation[J].J Clin Invest，2008，118(9):2992-3002.
[2]王朝华，曾浩霞，付天云，等.不同化疗药物对大鼠血糖代谢的实验研究[J].中国妇产科临床杂志，2010，11(1):48-51.
[3]刘乐.化疗对恶性肿瘤患者血糖代谢及胰岛B细胞功能的影响研究[D].安徽医科大学，2012.
[4]朱学庆,王跃华，李亮亮.化疗对恶性肿瘤患者血糖水平的影响[J].肿瘤药学，2012，2(6):452-455.
[5]杨梅，邓华聪.糖尿病与肿瘤关系研究进展[J].重庆医学，2013，42(6):700-702.
论文作者:安娜
论文发表刊物:《心理医生》2016年29期
论文发表时间:2017/1/9
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