论神木医改对西部公共卫生服务供给体制改革的借鉴与启示——以公共服务的视角，本文主要内容关键词为：神木论文,公共卫生论文,体制改革论文,公共服务论文,视角论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，国务院常务会议于2009年1月21日通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。在此背景下陕西省神木县政府率先试水，实现全民免费医疗，引起社会广泛关注①，本文以公共服务的视角对此展开案例分析，为西部公共医疗卫生体制改革提供有益的借鉴与启示。
一、神木医疗改革分析
神木县在2009年3月1日启动医疗改革，突出“城乡一体化”思路，对促进公共服务均等化，实现社会主义和谐社会意义重大。
(一)神木医改在公共医疗服务中的创新点
1.采用“政府购买服务”新模式
我国的传统模式是国家拨款，对地方医疗机构进行补贴，即“养供方”。而神木县创造性的实行“政府购买服务”的新供给模式，即把基本医疗卫生服务作为一种公共产品向全民提供，政府将原补贴医院的钱补给所有拥有神木户籍的公民，充分重视公民的选择权，该方式的转变，是公立医院改革的一大突破，标志着政府职能由管制向服务转变。
2.公共服务引入竞争机制
神木县政府本着公平优先、兼顾效率的原则，在公共医疗服务供给中引入市场竞争机制，改变政府对公共服务的垄断做法，形成公立、民营、专科医院并驾齐驱的格局，机构之间彼此展开竞争，以提供更加有效的公共服务。为方便群众就医，县政府将定点医院拓展到北京、西安等地，尽最大努力满足群众的就医需求。
3.基本药事服务政府定价
县政府将基本药物通过招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，向全民提供安全、有效，社会和个人能够承受得起的药物。在医院方面，彻底取消原有的“以药养医”体制，政府补贴药品处方服务的合理成本；制药商的利益主要通过扩大的市场份额来弥补。为保障财政效益，政府严格费用控制，实行用药三级审批制度、药品费用月报制度、药品费用日限额制度和推行合作医疗稽查制度。
4.完善基金管理制度
今年，神木县制定了《神木县参加合作医疗特困群众重大疾病医疗救助暂行办法》，建立大病救助基金，全面启动大病医疗救助制度，确保全县公民不因患大病致贫返贫。政府完善基金管理制度，制定了《神木县农村合作医疗财务管理办法》，设立收入户、支出户和财政专户三个账户，实行收支分离、管用分离的运行机制，建立民主监督制度，实行三级公示和二次救助。
5.扩大医保受益范围
把门诊列入医保范围，取消了必须住院才能报销的规定，对慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度。神木县政府在农村合作医疗的报销方面，以确保百姓受益为主要目标，因地制宜制订了一套住院报销起付线制度，调整起付线标准，报销比例平均提高了5％，切实让百姓卸下了看病贵包袱②。
(二)神木医改之困
神木县政府借鉴“英国模式”③进行医疗改革，显示出了政府超常的勇气和胆识。但是，这种模式在运行中因政府体制和供给方式等原因，也暴露出一些问题，主要表现在：
1.财政负担沉重
神木县共有39万多人口，医保基金来源主要由县财政、基本医疗保险、合作医疗基金以及社会募捐资金组成。据初步测算，实施“全民免费医疗”后，县财政一年就得补贴1.5亿元以上的资金，人均400元左右，远远高于4月6日正式公布的新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准。据神木县卫生局的相关统计，“全民免费医疗”模式运行的首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。另外，转县境外医院治疗的患者共有260人，按估算，还有350万—400万元尚未报销。3月份报销总额预计在960万元左右。虽然神木县近年来依靠煤炭资源优势经济发展十分迅速，但如此大财政支出，对于一个西部地区的县来说也并不轻松。
2.医疗服务不足
医改实施以来，当地七所县级定点医院的病床每天都出现爆满的情况。由于可以接受免费医疗服务，许多以前“小病忍着，大病不堪”的患者，不再害怕治病的费用，大量涌入县级定点医院，其数量超过了能够估计到的最高限额，病床得不到有效满足，极度短缺。由于没有明确规定单病种付费制度和患者可以免费接受医疗的程度、住院期限等，一些经过住院治疗后，完全可以康复出院的人却在医院继续享受“免费医疗”，在定点医院里出现了“有病的住不进去，治好了的不出院”的现象，政府的公共医疗卫生服务不能及时提供给最需要的患者，另一面是资源极大浪费，难以实现医疗资源配置的帕累托效应。
二、对神木医改的反思
神木医改轰轰烈烈，震撼全国。民生为大，体现了公民对自身利益的考量和执政者对公共利益的追求引发的社会共识。如何使这次自下而上的制度变迁产生更多的制度收益，成功实现诱致性制度变迁，是每一个学者与实际工作者都需要认真思考的问题。
(一)财政预算缺乏合理规划
神木县进行此次医疗改革，源于政府强大的经济实力。2008年实现人均GDP6.87万元，连续五年综合实力位居陕西第一位，西部第5位，全国第92位。但是实行医改，县财政一年就得补贴1.5亿元以上的资金，在整个财政总额中占相当大的份额。如果长期如此庞大的财政支出，县财政将面临十分紧张的局面：一方面会因不断膨胀的公共医疗支出承担更大的压力，另一方面也会使神木县用于教育、文化等领域的财政支出受到限制，使县政府在整个公共财政支出的分配上失衡。
(二)缺乏付费约束机制
改革要保证制度先行，在制度的规范下进行适度探索，才会达到预期目标，获得成功。神木县在实施医改过程中，缺少单病种付费机制，对于患者住院期限、治疗恢复程度等具体细则没有作出明确的规定，造成了病床等医疗基础设施和医疗服务利用很不合理。神木目前的困局根源还在于医疗保障相关制度的缺失，使其在资金筹措、医疗管理、民众规范三方面都手足无措。
从上述分析可以看出，作为利益相关者，政府一方制度设计能力不足，对各方利益没有进行全面考量，在各方利益博弈中如何将这场改革长久地进行下去需要诱因机制；医院一方的惯性思维，缺乏服务意识和能力，没有就医改展开相应的服务变革；患者缺乏自律意识，导致医疗服务无法跟上需求。总之，改革的关键还在政府的制度设计上，从成本与收益的角度考虑制度变革收益，调动各方积极性和广泛参与，实现政府、企业、公民多元治理的局面才能使这场改革最终成功。
三、神木医改对西部政府公共卫生服务体制改革的借鉴与启示
神木医改无疑在我国医疗改革中跨出了一大步，为地方政府积极探索公共卫生服务体制改革，实现均等化公共服务提供了有益的借鉴和启示。
(一)加快推进基本医疗保障制度改革，实现城乡基本医疗全覆盖
1.建立困难群体医疗救助制度
基本医疗保险能够解决百姓的部分医疗费用问题，但对于困难群众来说，承担剩余部分的医药费用仍然十分困难。西部如陕西省目前贫困人口占总人口的相当比例，积极探索救助规律、不断创新救助制度十分必要。政府在具体实施公共医疗服务的工作中，要坚持“政府主导、部门协同、社会参与”的原则，统筹规划医疗救助经费，整合各方医疗救助资源，逐步建立起以城乡困难群体基本医疗救助制度为主体，医疗减免政策、低价药品供应、慈善公益救助相配套的城乡医疗救助体系，形成与城镇居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度有效衔接的医疗救助新格局。
2.建立异地就医结算制度
随着人口流动的加剧，医保的问题日益制约着流动人口的异地医疗保障。因此，建立异地就医结算机制，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算势在必行。地方政府应制定基本医疗保险关系转移接续办法，积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，做好各类医保之间的衔接，切实解决大量流动人口的异地医保问题。应允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医转诊手续，提高公共医疗保障水平。
3.医保可及性的基础上逐步提高保障水平
我国西部地区经济水平相对落后，地方政府要制定政策吸引盈利组织、非政府组织、公民投资参与医保建设，努力扩大公共医疗服务领域的保障范围，在保证财政供给的前提下不断提高保障水平，尤其要重视对困难地区破产国有企业退休人员参保给予适当补助；加快解决困难企业职工、大学生、灵活就业人员的参保问题。
(二)积极推进公立医院改革，明确医疗卫生体制改革方向
1.建立科学的医疗管理体制，实行“管办分离”
探索公立医院管理体制改革，是西部医疗卫生体制改革中最为迫切的任务之一。政府要积极探索政事分开、管办分开的有效形式，在政府和医院间设立一个专门管理机构，在给医院更大运营自主权的基础上，进一步明确所有者和经营者的责任。以独立于卫生行政监管部门的公立医院法人治理结构，来承担公立医疗卫生机构的所有者职能，代表出资者参与其法人治理；而卫生行政部门应专职于监管职能，主要监管医疗服务和药品的市场准入以及医疗、药事服务的质量控制，使其真正成为医疗卫生全行业的监管者而非管理者，实现真正的“管办分离”。此外，公立医院还应积极探索建立起科学的医院管理体制。
2.逐步取消以药补医体制，推进公立医院补偿机制改革
解决药价虚高问题，首先从切断医药利益链条开始，实现医、药分家。对于医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。其次，政府要对公立医院基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展等常规费用进行政策性补贴，对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补贴，保障公立医院紧急救治等惠民服务和其他公共服务经费，对各类专业医院在投入上予以倾斜。这样，既保证了医疗领域的高效率，又实现医院与公众利益的协调。
(三)建立健全基层医疗卫生服务体系
西部地方政府应切实提高基层医疗机构的服务水平，为百姓看病就医提供更大的便利。
1.加强基层医疗卫生机构与队伍建设
为确保充分发挥县级医院和城市社区卫生服务中心的龙头作用，政府要重点加强县级医院的机构建设，不断完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设，努力使其达到标准化水平。对于省内公立医院资源过剩的区域，政府要制定相关政策，进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构，采取政府购买服务等方式给予补偿，对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿；鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室等各级医疗机构培训医务人员。完善城市医院对口支援农村制度，省内的三级医院要与县级医院(包括有条件的乡镇卫生院)建立长期对口协作关系，提高县级医院医务人员业务水平。
2.转变基层医疗卫生机构服务方式
促进乡镇卫生院服务方式的转变，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务。政府要制定相关优惠政策，鼓励基层医疗卫生机构在为百姓提供公共医疗服务中积极使用适宜技术、适宜设备和合适的药物，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。此外，省政府要鼓励各市制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。作为服务方式转变的支撑，通过全面实行人员聘用制，在基层医疗机构中建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。
(四)逐步推进国家基本药物制度，建立科学的医药价格形成机制
完善政府药品价格管理制度，必须将政府定价与市场价格相结合，在不同领域合理确定政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式的比重，提高定价的科学性和合理性。
首先要合理规划、统筹布局药品生产流通企业。减少药品流通环节，提高药品生产流通的集中度。其次，加快现代药品物流工程建设。建立“少环节、低成本、高效度”的医药物流配送体制，推进药品分销企业的物联网建设，提高配送效率，降低物流成本。在确保药品流通过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度，以扩大基本药物的市场占有率，弥补其利润薄的不足。
四、结论
神木医改是医疗改革在小范围的一次彻底实践，标志着医疗服务向公益的回归。虽然神木模式在尝试过程中也遇到了困难，却为我们提供了一个实验的样本。各地政府在具体的探索过程中，要充分考虑到地区差异性，一切从实际出发，探寻适应本地区发展的灵活的改革模式，为提高西部公共医疗服务水平、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标而努力④！
注释：
①“神木模式”受民政部官员肯定[N].华商报，2010年2月24日.
②《陕西子长神木医改》，陕西金融网，2009年3月6日.
③所谓“英国模式”，就是小病、大病都是免费治疗，医疗经费80％以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。
④本文的写作是在讨论的基础上形成的，在此对王菲、侯丽俊、于阔海、李光灿、孙委委等同学的工作致以深深的谢意！
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