哈尔滨市香坊区和平社区卫生服务中心 黑龙江 哈尔滨 150040
摘要：目的：分析神经内科护理病历的缺陷并研究其对策。方法：选取我院2016年6月至2017年6月神经内科出院病历共50份，其中脑出血病例21份，脑梗死病例20份，蛛网膜下腔出血病历2份,短暂性脑缺血发作病历7份。总结护理病例中存在的缺陷。结果：通过分析发现病历中存在护理记录书写不规范、与医嘱不符；医护记录不一致；护士法律意识淡薄；分层把关、全程质控力度不足等问题，提出对策如下：组织护士利用业务学习时间进行有关法律、法规的学习；质控小组严格把关 ,将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，加强医护之间沟通与交流，增加护患沟通时间。结论：加强对护理病历的检查和质量监控，对提高护理病历的质量有着重大的意义。
关键词：神经内科 护理病历 病历缺陷
Analysis and countermeasure of medical record defect in neurology department of 50 cases
Abstract: Objective: To analyze the defects of neurology nursing history and to study its countermeasures. Methods: A total of 50 neurology outpatient records in our hospital from June 2016 to June 2017 were selected, including 21 cases of cerebral hemorrhage, 20 cases of cerebral infarction, 2 cases of subarachnoid hemorrhage, transient ischemic attack Medical records 7 copies. Summarize the shortcomings in nursing cases. Results: Through the analysis, it is found that there are some problems in the medical record, such as non-standard nursing record writing, incompatibility with doctor's advice, inconsistent medical records, weak legal awareness of nurses, lack of quality control at all levels and so on. Relevant laws and regulations of learning; quality control team strict checks, the quality of care focus on specific aspects of the work to strengthen the communication and exchange between health care, increase nurse-patient communication time. Conclusion: To strengthen the examination of nursing records and quality control is of great significance to improve the quality of nursing records.
Keywords:Neurology； nursing medical records； medical records defects
随着人们的法律意识不断增强，患者在医疗服务过程中，维护自身权益的意识増强。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病历是临床护理工作、教学、科研的资料和依据，同时也是防止护理事故的发生，维护护患双方合法权益的直接书证材料。护理文件是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。准确、客观、真实的护理记录不仅系统地反映了患者的病情，为医生的治疗提供了可靠依据。为了达到护理病历质量持续改进的目标，我院对神经内科出院护理病历进行分析，研究护理存在的缺陷及缺陷原因并探讨护理干预对策。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年6月至2017年6月神经内科出院病历共50份，其中脑出血病历21份，脑梗死病历20份，蛛网膜下腔出血病历2份,短暂性脑缺血发作病历7份。总结护理病历中存在的缺陷。
1.2病历评价方法
根据《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》以及我院对护理病历质量的要求，对此50例病历进行评价，以体温单、危重护理记录单或一般护理记录单为选取重点。是否漏填、填错；是否正确应用医学术语；书写是否认真，有无错别字，记录是否与医嘱相符；对病人现存的护理问题，有没有及时发现并采取护理措施；记录是否具有客观性和真实性。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05 ，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2.结果
通过分析发现病历中存在护理记录书写不规范、与医嘱不符；医护记录不一致；护士法律意识淡薄；分层把关、全程质控力度不足等问题，50份出院病历护理记录单共查出缺陷12处，分布情况如下：未按要求签名1例；记录不及时2例；护理措施记录不全面4例；使用非医学术语2例；医护记录不一致1例；重要检查治疗信息遗漏1例，错别字1例。提出对策如下：组织护士利用业务学习时间进行有关法律、法规的学习；质控小组严格把关 ,将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，加强医护之间沟通与交流，增加护患沟通时间。
3.讨论
护理病历已被列为具有法律效应的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。我院通过建立电子病历书写模式,规范了整体护理病历，使得护理文件书写质量和效率上取得了质的飞跃。但在使用过程中发现仍有缺陷,规范化的护理文书是患者治疗护理的真实记录，是患者病情演化的真实反应，是评价治疗效果的科学说明，是医疗事故和纠纷处理的法律依据。随着人们法制观念的不断提高，自我保护意识的不断增强，就要求护理人员不仅要加强专业知识的学习，也应学习法律知识，让每个护士学法、懂法，用法律来约束自己，保护好自己，加强护理记录的书写，保护护患双方的合法权益。要想写好护理记录，就要求护理人员加强专科业务学习，对疾病知识，各种药物相关知识有全面的了解，规范使用医学术语，未达到病历的客观性和真实性的需求，护理人员应加强与患者的沟通，为避免医护记录不符，护士发现护理记录与医生的病程记录不一致时，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，护士应主动找医生核实。护士长不定期抽查，实施岗位责任制，职责明确到人，加强护理人员的责任感。由于医疗资源的缺乏，护士长期超负荷工作，使其没有足够的时间和充沛的精力，医院应该合理调配人力资源，加强护理支持系统。
实施护理电子病历以来，各项模块运行良好，充分体现了电子病历书写方便快捷、经济实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点。但是为了避免错误的发生，必须加强审查及培养工作人员的责任感，上级查房中对下级护士的护理记录的书写质量督促、检查不够，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷,应加强分层把关、实施全程护理质量监控的力度，护士自查、科室高年资有经验的护士复查、护士长对出院病历进行全面复查。医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班。护理文件书写是医院质量管理的重要内容 , 同时在医院等级评审中也要求较高。
总之，加强病历的审查与监督，保证护理病历的客观真实性，有利于维护护患双方合法权益，避免医疗纠纷。
参考文献：
[1]娄秋英,孙庭婷.150例神经内科护理病历缺陷的分析及对策[J].实用中西医结合临床,2007,(8).
[2]闭海容.神经内科电子护理病历缺陷原因分析与护理干预对策[J].内科,2009,(12):967-968.
[3]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,(2):175.
论文作者:崔艳
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第10期
论文发表时间:2018/4/9
标签：病历论文; 护士论文; 缺陷论文; 对策论文; 医护论文; 神经内科论文; 统计学论文; 《世界复合医学》2017年第10期论文;