湘潭市第一人民医院麻醉科 湖南湘潭 411101
【摘 要】目的 探讨可视喉镜联合纤维支气管镜（FOB）在已预料困难气道患者气管插管的应用价值。方法 选择择期手术术前麻醉医师访视评估美国麻醉医师协会麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级的Mallampati气道分级困难气道患者64例，随机数字分类法将其分为可视喉镜组（K组，采用可视喉镜进行困难气管插管）和可视喉镜联合FOB组（L组，采用可视喉镜先置入口腔再使用FOB引导气管内插管），每组32例，两组患者在2%利多卡因10ml经喉麻管注药使舌根部及咽喉腔充分表面麻醉后，使用右美托咪定1ug／㎏（10min）静脉恒速泵注，保留自主呼吸下行气管插管。观察并比较两组患者麻醉诱导前（T0）、镇静10min后（T1）、气管插管即刻（T2）、气管插管后1min（T3）与气管插管后3min（T4）时点血压（BP）、心率（HR）变化，一次气管插管成功率、气管插管用时及术后24小时患者咽喉疼痛、声音嘶哑等并发症。结果 两组气管插管用时L组比K组多，差异有统计学意义（p〈0.05）；气管插管一次成功率L组达100%，K组83%，差异有统计学意义（p〈0.05）；术后24小时咽喉不适L组2例，K组3例，声嘶L组0例，K组1例，T1时点L、K组BP、HR比T0下降，T2、T3、T4时点BP、HR比T0、T1升高，其差异有统计学意义（p<0.05）。两组BP、HR组间各时点比较差异无统计学意义（p>0.05）。结论 可视喉镜及可视喉镜联合纤维支气管镜两种插管方式均适用于困难气管插管处理，可视喉镜联合纤维支气管镜插管时间稍长，但一次插管成功率高，并发症少，更适合一些特殊困难气道插管的处理。
【关键词】可视喉镜 纤维支气管镜 困难气道 清醒插管 表面麻醉
【Abstract】 Objective To investigate the value of video-laryngoscope combined with Fibroptic-bronchoscope（FOB）in predicted difficult airway.。Methods A total of sixty-four cases undergoing selective operation with difficult airway according to Mallampati classification，American Society of Anesthesiologists（ASA）physical status classification I to II were selected. The patients were randomly assigned to video-laryngoscope group（group K，applying video-laryngoscopem to difficult airway）and video-laryngoscope combined FOB group（group L，using FOB after video-laryngoscope was inserted）with 32 cases in each group. Topical anesthesia was performed in all cases with 10ml 2% lidocaine in both throat and root of tongue. Dexmetomidine was used intravenously with 1ug/kg（10min）afterwards. Awake tracheal intubation was then done. We observed blood pressure（BP）and heart rate（HR）before（T0）and 10min after anesthesia induction（T1），the moment（T2），1min（T3）and 3min（T4）after intubation. Also，we recorded one-time success rate，time used for intubation and complications 24h after operation，such as sore throat and hoarseness。Results Group L cost more time than group K. One-time success rate of group L and K was 100% and 83%. Throat sore（group L cases，group K cases）and hoarseness（group L 0 cases，group K 1 cases）24h after operation were different，BP and HR changes（both group dropped at T1，raised at T2，T3，T4 ）as well. All the differences above were statistically significant（p〈0.05）.The BP，HR differences between two groups in any time were not statistically significant（p〉0.05）。 Conclusion Using video-laryngoscope alone or combined with FOB are both suitable for difficult airway. Latter has higher one-time success rate and less complications although it takes longer，which is more preferable for intubation in some difficult airway。
【Key words】 video-laryngoscope，Fibroptic-bronchoscope（FOB），difficult airway，awake intubation，topical anesthesia。
麻醉中经常会遇到已预料到的困难气道患者，对这些患者的气道处理是每位麻醉医师必须高度重视的问题［1］，近年来很多气道处理工具出现使气道处理变得容易，但其还是麻醉期间严重气道并发症的最常见因素［2］。我院采用上呼吸道表麻加右美托咪定泵注下，使用可视喉镜联合纤维支气管镜（FOB）引导困难气管插管，取得了满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 选择我院2014年2月-2016年6月术前评估困难气道的全麻择期手术患者64例，ASA Ⅰ-Ⅱ级，男51例，女13例，年龄21-69岁，体重57-87kg，BMI 23-41kg/m2，预测的困难气道根据mallpati分级Ⅲ级以上，甲颏距离<6cm，头面肥胖多胡须，牙齿外突、松动、部分缺失，颈部活动受限或有鼾症史，张口度小于3指排除在外。采用随机数字表法分为可视喉镜组（K组），可视喉镜联合FOB组（L组），各组32例，两组患者由作者及助手试试气管插管，两组患者年龄、性别、升高、体重差无统计学意义。麻醉前一天告知清醒表麻气管插管注意事项，签署麻醉知情同意书，并经本院伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法 术前常规禁食8小时，禁饮2小时，患者入手术室后开放静脉通道，连接DASH 4000监护仪，患者心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2），将麻醉机、可视喉镜及FOB备用状态。所有患者均经喉麻管予以2%利多卡因10ml行口腔、舌根、咽喉部表面麻醉，并行环甲膜穿刺给予2%利多卡因2ml，待表麻完成后，以1ug/kg右美托咪定（限定10min）从静脉恒速泵注，肺去氮3min，保留自主呼吸，待患者充分镇静后，K组经口可视喉镜暴露声门置入合适型号气管导管，L组在可视喉镜置入口腔打开咽喉腔基础上（不要求显露声门），将合适型号气管导管套在FOB后端，FOB顺可视喉镜片下方借助两个视屏调整FOB前端方向与角度寻找声门，FOB进入气管内可见气管环，再将FOB前端推进至气管隆突处，稍用力旋转导管送入声门，确认导管位置后退出FOB，接带呼气末二氧化碳（PETCO2）及听诊双肺呼吸音确认接Drager麻醉机控制呼吸，术中采用静吸复合麻醉。
1.3 观察指标 记录两组患者入室后（T0）、镇静10min后（T1）、气管插管即刻（T2）、气管插管1min（T3）、及气管插管后3min（T4）时点的BP、HR、SPO2，一次气管插管成功率、气管插管用时（可视喉镜置入至气管插管成功），术后24小时发生咽喉痛、声嘶等并发症。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对所有数据进行分析，计量资料以均数±标准差（X(-)±S）表示，组间比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时点MAP、HR、SPO2变化，见表1。
3 讨 论
在患者全身麻醉时，麻醉医师术前访视中发现患者为困难气管插管情形时，为确保插管顺利，如何选择困难气道处理方式是每位麻醉医师必须解决的问题。对于术前评估为困难气道的患者，气管插管的成功与否是围术期麻醉并发症的主要原因之一，其中大多数意外发生的原因是由于直接喉镜显露声门困难所致，而纤维支气管镜引导经口气管插管具有一定的操作难度与一定的操作经验，并易受口腔分泌物及上呼吸道组织阻挡的影响，最大的困难在纤支镜前端寻找声门，需要多次反复调整纤支镜前端角度与方向，而无纤支镜操作经验者，对纤支镜引导气管插管具有较大的不确定性，在头颈活动受限与麻醉诱导后舌后坠造成的显露空间更小而影响插管成功，为了麻醉安全应首选清醒气管插管［3］，可视喉镜的镜片宽大及镜片弯曲度符合人体解剖构型，对于 Mallampati气道评估分级为Ⅲ或 Ⅳ级、ASA 分级为Ⅰ~Ⅱ级的患者应用可视喉镜联合纤维支气管镜引导气管插管，在行FOB 操作时，利用可视喉镜喉镜片提起塌陷的咽腔和喉腔，使FOB 镜干沿可视喉镜背部凹槽进入咽部，在两个视屏上可清楚显示咽喉腔、会厌、声门与 FOB 的关系，可有效缩短插管时间，另FOB 前端可以灵活调整角度与方向，减少盲探造成的损伤［4］。本研究结果显示，L组一次插管成功率达100%，而K组一次插管成功率83%；L组完成气管插管时间47.1±8.2（秒），K组完成气管插管时间43.3±4.5（秒）；咽喉痛与声嘶L组比K组少，作者以为FOB联合可视喉镜是当前解决困难气管插管的有效方法之一，但清醒气管插管是一种强烈的不良刺激，有研究证明，气管导管通过声门插入气管是麻醉手术过程中最强烈的刺激，可引起强烈的血流动力学反应［5］。作者在术前交代患者清醒插管时的注意事项及取得患者同意后，先喉麻管以2%利多卡因10ml经口腔前端至咽喉部依次表麻喷药及环甲膜穿刺注射2%利多卡因2ml，让患者咳嗽使声门区完善表麻，再应用右美托咪定1ug／㎏（10min恒速泵注），在插管过程中T2、T3、T4与T0比较，两组血流动力学变化未超过基础值20%，SPO2大于94%，这是由于右美托咪定作用于交感神经突触前膜ɑ2肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素释放与降低其活性，作用于中枢蓝斑核，具有镇静、催眠及抗焦虑作用，有独特的类似生理睡眠而可唤醒，无呼吸抑制作用［6］。由于良好的表麻与右美托咪定泵注镇静镇痛，本研究两组患者插管过程中均能耐受插管操作并血流动力学、SPO2维持平稳。应用可视喉镜联合纤维支气管镜插管，L组患者插管总时间、声门暴露时间长于K组，一次插管率100%，K组有5例需要第二或第三次插管成功，这对困难气道处理不利。在实施可视喉镜引导气管插管时，常需要托起患者的下颌，以增加口咽部空间，这样更容易寻找声门，将气管导管插入气管内，气管导管进入气管内是一盲探过程，当气管导管前端受阻时，为了顺利插入导管，需要尝试旋转气管导管或调整位置，试探性操作对咽喉部和气管的刺激可引起呼吸道损伤与严重血流动力学变化。本研究K组有3例视屏见到声门气管导管推进受阻，经使用FOB引导插管成功，这可能与困难气道上呼吸道与气管解剖变异成角较大有关。
在完善表麻与应用右美托咪定泵注下，可视喉镜联合FOB引导经口气管插管，对常见困难气管插管及一些特别困难插管情形的处理，具有与单独可视喉镜或FOB的更高的插管成功率与安全性。
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论文作者:周正阳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
标签：喉镜论文; 气管论文; 可视论文; 声门论文; 患者论文; 气道论文; 困难论文; 《航空军医》2016年第14期论文;