四川大学华西第二医院 610041
【摘要】 随着二胎政策开放，降低剖宫产率成为现下的热点话题。“臀位”剖宫产术在国内剖宫产率较高，曾经的臀位外倒转术再次回到大众的视线，本文基于臀位外倒转术的术中配合进行相关总结。
【关键词】 术中护理；外倒转；臀位
患者女，28岁，孕22+3周于我院建卡定期产检，未见明显异常，因“停经34+6周，见红伴不规律腹痛1+小时”，入院时检查：专科情况：宫高34cm，腹围90cm，胎方位：横位，胎心：145次/分，骨盆出口测量：坐骨结节间径8cm。阴查：先露足，S-3~-2，宫颈管居中位，质软，消退100%，宫口开大1+cm，内骨盆未见异常，当日产科床旁B超提示：胎位：横位，双顶径：8.4cm，股骨长6.4cm，胎盘：左侧壁，厚2.5cm，0+-1级，羊水指数7.2cm，S/D：2.8。入院诊断：横位，G3P1+1 34+6周宫内孕横位单活胎先兆早产。急诊入院后，达到禁食时间后立即推入手术间行单臀位外倒转术，在腰硬联合麻醉下外倒转术一次成功，而后送回待产室观察，当日21：00临产，23：08经阴道自然分娩壹女活婴，新生儿Apgar评分10-10-10，因早产转入儿科观察，母婴结局良好。
讨论 臀位外倒转( external cephalic version，ECV)是指将非头位胎儿转为头位，增加阴道分娩率。臀位的发生率为3% ～4%，随着剖宫产技术水平的提高，国内不同地区臀位剖宫产占43%～ 92%［1 － 2］因此，推广ECV 或臀位阴道助产术是很有必要的，有助于降低剖宫产率。选择EVC 的孕妇主要是获得充分的告知并理解外倒转术的风险后，相信手术的安全性，而且本身渴望阴道分娩者［3］，不选择臀位外倒转术的孕妇主要因为没有获得充分的告知，担心手术的风险，宁愿选择剖宫产终止妊娠。2019年我科对1例臀位孕妇行外倒转术成功后阴道分娩。总结改孕妇的外倒转术中配合及护理如下：（1）术前访视及准备工作。（2）术中观察及护理。（3）术后观察及护理。
术前访视及准备工作：手术前与孕妇签署知情同意书，告知相关风险，同样如果使用麻醉或宫缩抑制剂也应同时进行知情同意。在进行外倒转之前后均应进行胎心监护或生物物理评分。外倒转需在随时能进行剖宫产的机构进行［4］。手术室护士对孕妇进行手术相关知识教育、手术室环境介绍及术后用物准备，进行心理护理以缓解孕妇术前紧张、焦虑情绪。进行血常规、尿常规、生化等常规检查，采集交叉配血，完善相关术前准备工作。手术室护士参与相关病情及手术讨论。 术前需进行以下准备：（1）物资准备：移动胎监、耦合剂、B超机、固定胶布、紧急剖宫产手术用物、新生儿复苏抢救物资；（2）麻醉准备及护理：根据病情建立静脉通道，行心电监护监测生命体征，麻醉医师评估后行腰硬联合麻醉使腹壁肌肉松弛，应用麻醉药物抑制宫缩。麻醉后置保留尿管排空膀胱以免膀胱充盈影响外倒转术顺利进行，做好相应剖宫产准备；（3）工作人员准备：产科主刀医生及三名助手、麻醉急救团队、儿科急救团队、手术室熟练的洗手、巡回护士、B超医师；（4）环境准备：手术操作应在能进行紧急剖宫产的手术间内进行，以便随时进行急诊剖宫产术。（5）孕妇准备：空腹、排空膀胱，建立静脉通道。
术中观察及护理：孕妇入室时进行三方核查查对病人身份。
（1）体位：孕妇取仰卧位，双下肢屈曲略外展，暴露出整个腹部，术者立于孕妇右侧［5］根据术中情况遵术者指示调整孕妇体位，一般情况手术开始时行头低脚高位及右侧位方便手术医生进行操作，继而更换为左侧卧位。
（2）静脉通道护理：2016 年指南推荐静脉使用宫缩抑制剂以提高外倒转的成功率，使用宫缩抑制剂的孕妇外倒转成功率较未使用者高。目前绝大多数报道中，都常规或选择性使用宫缩抑制剂。2016 年指南推荐常用药物有: 肾上腺素能β2 受体激动剂，外倒转时被广泛使用宫缩抑制剂如沙丁胺醇，利托君，海索那林或特布他林，静脉注射或皮下注射。因此术中注意观察宫缩抑制剂的速度及药物作用及副作用。术前建立静脉大通道，便于抢救用，保持静脉通畅。
（3）尿管护理：麻醉实施完毕后行保留尿管，术中注意观察尿管是否通畅，尿量，尿色等情况。
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（4）观察要点：术中持续心电监护，密切关注孕妇自觉症状及生命体征情况，具体观察要点为孕妇是否出现腹痛，阴道有无流血、流液，动态监测胎心、胎位，关注是否出现胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等情况，术中注意孕妇保暖。
（5）心理护理：外倒转术孕妇一般比较焦虑，手术室护士可站于床头安慰孕妇，告知情况以减轻紧张情绪。
（6）在外倒转过程中，行床旁超声监测。如果出现胎儿心动过速，孕妇不适或用之前提到的操作不能轻易实现，则应放弃外倒转。在外倒转操作之后，重复对胎儿的评估，孕妇监护至少30分钟。对于RH阴性患者，如果72小时内不会分娩，应该注射抗D球蛋白。目前没有证据提示进行外倒转后的孕妇应该尽快引产，以减少相关风险。若出现胎心异常：转为紧急剖宫产。
术后观察及护理：在外倒转操作结束后，重复对胎儿进行评估，行B超确认胎位，探查胎盘后壁间隔确定是否有胎盘早剥，判断脐带情况及S/D值，了解胎儿宫内情况。孕妇监护至少30分钟。对于RH阴性患者，如果72小时内不会分娩，应该注射抗D球蛋白。目前没有证据提示进行外倒转后的孕妇应该尽快引产，以减少相关风险。行胎监，并用腹带固定胎位，评估胎心是否正常，是否有宫缩。持续关注腹部疼痛，及阴道流血、流液情况。麻醉医师根据生命体征情况拔出椎管内置管，动态观察背部穿刺处敷料有无出血渗血、渗液。完成护理文件记录。此人为经产妇，在转出手术室前，应再次评估宫口情况，以判断是否需要进入待产室等待分娩。
随着我国计划生育的政策变化，二胎时代正逐渐兴起，剖宫产率的增加也导致再次剖宫产率的逐渐增加。剖宫产后再次剖宫产会增加手术风险，如何降低首次剖宫产率成为产科医生面临的问题，随着剖宫产技术的成熟以及臀位助产技术“濒危”的现状，臀位妊娠成为了剖宫产的“绝对”指征，为降低剖宫产率，增加阴道分娩率，臀位外倒转术又重新回到产科医生的视野内［6］。手术室护士如何进行臀位外倒转术术中配合也随之得到较多关注。
2016年美国妇产科医师学会臀位外道转指南指出臀位外道转术运用时机，初产妇为36周、经产妇为37周［6］，本次案例中，由于该经产妇为先兆早产，故而入院后当天即进行外道转术并且成功，避免剖宫产术带来的近远期并发症。行外倒转术可能出现胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等紧急情况，因此需要应急能力强的医疗团队，以此确保母婴安全。
作为手术室护士，重点关注有无并发症先兆症状出现，时刻关注胎心、孕妇的自觉症状以及阴道流血、流液及尿色等情况。一旦发生胎盘早搏、胎儿宫内窘迫做好紧急剖宫产的准备，除各级医生外，还需有一名熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场，以便能及时完成新生儿急救。同时加强术中人文关怀。
参 考 文 献
［1］ 黄醒华． 剖宫产的现状与展望［J］． 中国实用妇科与产科杂志，2000，16 ( 5) : 259 － 261．
［2］ 苟文丽，李春芳． 臀位分娩方式及助产术问题［J］． 中国实用妇科与产科杂志，2010，26 ( 11) : 814 － 816．
［3］Ｒosman A N，Vlemmix F， Fleuren MA， et al． Patients' andprofessionals' barriers and facilitators to external cephalicversion for breech presentation at term，a qualitative analysis
in the Netherlands ［J］． Midwifery，2014，30( 3) : 324 － 330．
［4］PracticeBulletin No. 161: External Cephalic Version. Obstet Gynecol.2016;127(2):e54-e61.
［5］ 刘兴会，徐先明.实用产科手术学． 北京：人民卫生出版社，2014:75.
［6］尹爱兰,胡海燕,钟梅.美国妇产科医师学会臀位外倒转指南(2016)解读[J].妇产与遗传(电子版),2016,6(04):26-30
论文作者:黄铭 莫梦娇 陈珠丽
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第11期
论文发表时间:2019/8/15
标签：孕妇论文; 情况论文; 阴道论文; 手术室论文; 手术论文; 产科论文; 胎儿论文; 《医师在线（学术版）》2019年第11期论文;