唐书福 陈镇永 李正付 黄波（通讯作者） 陈玲
（遵义医学院附属医院呼吸内科 贵州遵义 563000）
【摘要】 目的 探讨支气管结石的临床表现、胸部影像学及纤维支气管镜检查镜下特征、诊断、鉴别诊断及治疗原则。方法 结合本例分析国内外支气管结石的临床表现、发病机理、胸部影像学及纤维支气管镜检查镜下特征、诊断、鉴别诊断及治疗原则。结果 支气管结石的临床表现：咳咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛及发热等；胸部影像学：阻塞性肺炎、肺不张、支气管扩张及肺叶可见钙化灶等；纤维支气管镜检查镜下特征：分为管外型、透壁型及管内型。结论 支气管结石是临床少见病，容易造成漏诊或误诊，胸部影像学检查尤其是胸部CT检查联合纤维支气管镜检查是诊断支气管结石的最有效方法。
【关键词】支气管结石 咯血 纤维支气管镜 漏诊
【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0041-01
1、临床资料
女性患者，46 岁。因“咳嗽、间断咯血1周”入院，为轻度单声咳嗽，咯鲜血，咯血量最多时24小时咯血量达200ml，无咳脓臭痰，无发热，曾在外院按“支气管扩张”予抗感染、止血治疗无效，为进一步诊治入院。否认结核病史。入院查体：生命征平稳，浅表淋巴结未触及。气管居中，右肺呼吸音减低，双下肺闻及湿罗音。
辅助检查：胸部CT提示右肺中叶肺不张，疑右侧中央型肺癌；双肺支气管肺炎，右下肺叶可见钙化灶。纤维支气管镜检查提示中间支气管内侧壁距中叶开口1cm处粘膜面见白色锥状物，大小约5*5mm，触之硬，表面凹凸不平，中叶开口见血性及脓性分泌物溢出，粘膜肥厚、充血，前壁粘膜下隆起，表面光滑，触之易出血，予以生理盐水反复冲洗后，管腔内见不规则白色异物，大小约0.4*0.3mm，触之硬，活动，予以活检钳夹住异物连同纤支镜拔出，异物为支气管结石；中叶管腔缝状狭窄，镜端不能进入，余支气管粘膜无充血、水肿，无糜烂及出血，各管腔通畅，未见新生物及狭窄。
在支气管镜下行钳夹取出结石1枚，经予抗感染、化痰、止血治疗后患者咯血症状缓解，肺部啰音消失。症状缓解出院。
2、讨论
支气管结石是临床少见病，发病率较低，在0.12%～1.30%之间[1]。本文复习了自1983～2010年有关文献，更进一步加深了对支气管结石的认识。在支气管结石的组成成分中，磷酸钙石约占85%～90%，碳酸钙结石约占10%～15，偶有主要成分为鸟粪石及水草酸钙[2]。目前支气管结石形成原因有以下四方面[3]：（1）支气管软骨钙化后与支气管分离；（2）原发或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤等肺外原因，导致的支气管异源性钙化；（3）在气管结核、寄生虫等慢性感染基础上形成的肺门或气管旁淋巴结钙化；（4）吸入异物、含钙粉尘并以此为核心形成结石。在众多成因中以气管结核钙化最为常见，肺门、支气管旁钙化的淋巴结随着呼吸运动和心脏搏动，逐渐压迫、摩擦嵌入支气管壁，而后游走穿入支气管腔形成支气管结石。本例患者居住于结核高发区，胸部CT平扫及胸部增CT见肺门及支气管旁见淋巴结钙化灶，因此推测为肺门及气管旁淋巴结结核钙化所致。有学者[4] 根据结石在支气管的位置不同，将支气管结石分为：管外型、透壁型及管内型。管外型一般无任何临床症状，常在体检时发现；透壁型可因损伤邻近血管而引起咯血,甚至以反复咯血为唯一症状[5]；而管内型结石如未能及时咳出，可造成气道阻塞而引起阻塞性肺炎及肺不张等。本例患者因“咳嗽、间断咯血”入院，胸部CT及胸部增强CT见肺门及支气管旁淋巴结钙化灶及右肺中叶肺不张；气管镜检查见中间支气管内侧壁结石，中叶开口见血性及脓性分泌物溢出，并见结石及结石嵌顿。故兼有三型特点。
支气管结石的诊断主要依据临床表现、胸部影像学（X线平片及CT）检查及纤维支气管镜检查。咯出结石是本病的特征性表现，亦是诊断本病的金指标。从结石的形成原因可知，支气管结石患者咯石的可能性较小，特别是在疾病早期阶段而无咯结石时，临床仅表现为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等，胸部影像学表现为大叶性肺不张、节段性肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等时，极易造成误诊（多误诊为肺结核、肺癌及支气管扩张等）。因此临床上出现阻塞性肺炎伴有肺门和（或）气管旁钙化阴影者应高度警惕本病，支气管镜检查是支气管结石症最主要的诊断手段。支气管镜检查不但能明确诊断，而且还能明确结石的类型以及与周围脏器的关系，对治疗方案有重要参考价值。
支气管结石症的治疗主要根据患者的整体情况及结石的大小、数量、症状的轻重及有无并发症而定。症状轻微和无症状者可不予特殊处理，随访观察；对症状顽固、严重或有并发症者，则予以手术或非手术治疗。非手术治疗常首选纤维支气管镜下取石术。近年来随着支气管镜治疗技术的发展，气管镜下取石已成为支气管结石的重要检查手段和主要治疗方法，对于管内型游离和活动较好的石块，较脆的石块可用活检钳夹碎后分块取出，目前国内用纤维支气管镜摘除腔内型结石的成功率可高达89%[6]；对于不能行纤维支气管镜下取石术的病例，可行外科手术治疗。
总之，支气管结石是一种少见疾病，在临床工作中，医务人员应提高警惕，应重视临床表现、影像学特征与纤维纤支镜检查相结合的临床思维，以减少漏诊或误诊。
参考文献
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[2] 刘长庭 主编.纤维支气管镜诊断治疗学（第二版）[M].北京：北京大学医学出版社,2009：219-220.
[3] Sajal Del,Sarmishtha De.Broncholithiasis[J].Lung India,2008,Oct-Dec,25(4):152-154.
[4] 董宇超,李强,白冲,等.支气管结石症的临床判别及支气管镜下处理[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(1):18-21.
[5] 赵家义,商艳,黄海东,等.以反复大咯血为临床表现的支气管结石症1例报道[J].第二医大学学报,2008,29(8):1005-1006.
[6] 董宇超,李强,白冲,等.支气管结石的纤维支气管镜下诊断和治疗[J].中国呼吸与危重监护杂志,2007,6:271-274.
（备注：基金项目：贵州省结核病综合防治2011协同创新中心（培育）项目）
论文作者:唐书福,陈镇永,李正付,黄波（通讯作者）,陈玲
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：支气管论文; 结石论文; 胸部论文; 纤维论文; 淋巴结论文; 支气管镜论文; 气管论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;