张黎黎
佳木斯大学附属第一医院心内三科 黑龙江佳木斯 154002
摘要：目的：分析循环护理对重症风湿性心脏瓣膜置换手术后患者的影响。方法：对2013年10月到2014年10月我院收治的36例中度的风湿性心脏瓣膜疾病的患者进行瓣膜置换手术治疗。在手术之后，要为患者实行循环护理，对患者的血流动力学变化进行实时的监测，采取有效的措施及时发现并处理低心排出量综合征、心律失常和心包填塞的现象，在对患者进行严格的监护之外，还要按照医生的嘱托给患者使用血管活性药物。结果：本组患者当中，有5个患者出现了低心排出综合征，一共有16个心律失常的患者，而死亡的患者一共有两个，剩下的所有患者都痊愈出院。结论：循环护理在临床上可以很好的降低重症风湿性心脏瓣膜患者瓣膜置换之后的存活几率和时间，同时在应用的过程中很少发生严重的并发症现象，因此其在实际的临床治疗和护理当中是拥有良好发展前景的。
关键词：重症；风湿性心脏瓣膜病；术后；循环护理
通常我们将风湿性心脏瓣膜病简称为风心病，它主要是指风湿性心脏炎症在完全消除之后，心脏瓣膜上会出现比较明显的瘢痕，从而使得整个心脏瓣膜都会出现严重的病变情况。它是我国十分常见的一种后天心脏病，同时瓣膜置换手术要可以有效的缓解瓣膜出现狭窄或者是反流的现象，同时也能够对心脏自身的功能性有十分显著的提升。
1、资料与方法
1.1临床资料
本组重症风湿性心脏瓣膜病患者36例，男15例，女21例；年龄29～74岁，平均51．6岁。其中心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例；心房纤颤24例。X线胸片示：12例心胸比＞0．70，平均0．68；心脏彩色超声心动图示：左心室舒张期末内径（LVEDD）35～63mm；射血分数（EF）0．42～0．58。
1．2方法
本组均在全麻中低温体外循环下行心脏瓣膜置换术，其中主动脉瓣置换16例，二尖瓣置换26例，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换4例，同期行三尖瓣成形14例，风湿性心脏瓣膜病合并巨大左心房同期行左心房折叠术4例；共置换机械瓣38枚，生物瓣2枚。
2、结果
本组术后发生低心排综合征5例，心律失常16例，死亡2例（其中1例顽固性低心排综合征于术后32h死亡，1例肾衰竭于术后36h死亡），其余均痊愈出院。心脏自动复跳26例，电击除颤复跳10例。体外循环时间为60～180min，主动脉阻断时间为35～135min。使用呼吸机时间18．0～56．0h，平均26．2h；ICU停留时间28～94h，平均42h。
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3、循环护理
3.1血流动力学监测
血流动力监测是心脏病治疗过程中非常关键的一个部分，同时患者在手术之前会出现组织水肿的现象，患者体外循环的负担也更大，在手术之后，患者的血流动力出现了明显的提升，很多组织液都会出现在循环内部，这样患者心功能不全的状况也就更加的严重，快速利尿处理的过程中也会使得血流动力学的稳定程度受到非常大的影响，针对本组患者，都采用持续的心肺监护方法，同时还要对患者的心理和创动脉血压等各项重要的身体体征进行长期的监测。房颤患者在使用胺碘酮进行处理和治疗的时候，一定要采取有效的措施保证患者的心率一直处在每分钟80到100次的范围之内，同时其CVP也应该处在正常的范围内，动脉压也要保持在65到80mmHg之间，在治疗的过程中还要对每个小时的输液量、胸腔的引流量排尿量等进行详细的记录。在手术结束后的三天，要维持血流动力学的稳定，对输液量和输液的速度进行严格的控制，如果是老年患者或者是患者本身就有血管疾病，血压的波动值最好是要控制在手术之前的15%之内。改组患者当中，有4个患者出现了血压下降的情况，同时患者的心率非常快，针对这样的状况，对患者进行了快速补充晶体液的处理，患者的病情有了非常显著的好转。
3.2心率失常护理
心率市场是手术之后经常会出现的一种并发症，其发生的几率已经超过了50%，经常会发生在手术之后的48个小时，患者在手术之前的心脏功能并不是非常好，手术中很容易产生牵拉或者是外壳损伤的情况，所以在手术之后一定要加大对患者心率的监测力度。在手术后的0.5h，1h，2h，3h，6h，12h，18h抽取患者的动脉血，这样就可以十分及时的对患者的低钾血症进行判断，血清钾要维持在正常的水平上，在手术之后的一天到两天，患者的心肌水肿情况是最为严重的，而且患者的心脏长期处于纤维化的状态当中，所以心肌细胞自身的生理运行机制也出现了非常显著的变化，所以患者手术之后会出现比较严重的心率过慢的情况。很多医生在手术后的前期会使用临时的起搏器对患者的心脏跳动情况进行一定的调整，这样达到了改善机体运行质量的目的。在对患者进行监护的时候还要对起搏器运行的状态进行仔细的观察，起搏器的脉冲信号应该一直处在比较好的状态当中，按照心律恢复的实际情况对起搏的速度和韵律进行调整，保证患者的窦性心律一直维持在每分钟60到90次之间。
3．3出血及心包填塞护理
全身肝素化是重症风湿性心脏瓣膜病患者术后主要的出血原因。临床表现为引流液增多及手术切口渗血，血红蛋白持续下降，出现心动过速和低血压。在护理过程中每小时观察并记录引流液量，定时查血常规，及时发现出血征兆。因CPB开始前常规使用大剂量肝素300～400U，静脉注射鱼精蛋白以中和残余肝素，同时输注新鲜血浆和冷沉淀、补充凝血因子、升压药维持血压等处理。
3．4低心排综合征护理
术前患者存在慢性心功能衰竭、肺循环淤血，从而引起不同程度的肺动脉高压和肺血管阻力升高，术中心脏缺血再灌注损伤和体外循环炎性反应，导致心功能短期内进一步恶化，易产生术后低心排综合征。低心排是瓣膜置换术后常见且危险的并发症，国内报道发生率为4%～21%。因此本组患者均联合使用正性肌力和扩血管药物，以增加心肌收缩力，减轻心脏负荷，降低心肌氧耗，促进心脏功能恢复和改善组织灌注。本组5例尿量＜0．5～1．0ml/（kg?h），CVP＞16cmH2O，ABP＜80mmHg，脉压缩小20mmHg，中心温度与体表温度差＞5℃，四肢湿冷，皮肤花斑，适当延长呼吸机辅助时间，给予正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺各5～8μg/（kg?min），米力农0．4～0．6μg/（kg?min），经治疗后患者症状纠正。
4、结语
循环护理对于重症风湿性心脏瓣膜置换手术后的患者有着十分重要的影响，它能够为患者提供更好的体征监测和治疗，同时，它还可以有效的帮助患者顺利的度过危险期，这也充分的证明循环护理在临床上效果非常好，值得大力的推广。
参考文献：
[1]王冲，陈志明，张郁林，崔光浩，张步升.米力农联合前列腺素E在心脏重症瓣膜病术后的应用[J].山东医药.2009（32）
[2]刘成华，张志刚，肖兴花，王世龙，马清华.PBMV术后房颤患者控制心律和心率的临床评价[J].河北医学.2006（10）
论文作者:张黎黎
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/10
标签：患者论文; 瓣膜论文; 心脏论文; 术后论文; 手术论文; 心率论文; 重症论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;