司法鉴定中内固定器断裂法医学分析
孟 浩
山东政法学院司法鉴定中心，山东 济南 250014
摘 要 ：近年来，司法鉴定中法医临床鉴定案件与日俱增，内固定器断裂是其中常见问题。因没有统一的参照标准，各个鉴定机构司法鉴定人凭经验考虑问题，有时分析较为片面，致使鉴定意见不够严谨全面，现以本案件为例进行分析，以供同行参考。
关键词 ：法医临床；长骨；内固定器断裂
一、案例
张某，男，40岁，2017年8月17日因交通事故致右胫腓骨开放性骨折(图1)，当日在某市人民医院行右胫骨骨折切开复位内固定术治疗，9月25日摄片复查提示骨折断端对位对线可，10月29日感患肢肿胀疼痛，11月3日摄片提示内固定物断裂(图2)，11月5日又在该院行右胫腓骨骨折术后钢板断裂内固定取出术+内固定术治疗，11月8日摄片复查(图3)，2018年4月15日摄片复查提示骨折断端对位对线可并见骨痂形成。
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图1 胫骨骨折 图2 内固定器断裂
图3 二次手术术后
二、讨论
胫骨干骨折是十分常见的损伤。治疗胫骨骨折主要是恢复其长度和力线为主[1]，以免遗留成角畸形、旋转畸形或缩短畸形等。目前，治疗胫骨骨折多行手术治疗以达到解剖复位。一般的治疗方法有：外固定术、钢板固定术和交锁髓内钉固定术等。其中钢板固定术后钢板断裂在医疗纠纷中也成为常见问题。在司法鉴定时，一般要注意以下几个问题：
(一)内固定器的质量
内固定器包括钢板及螺钉，其质量问题是骨折愈合的先决保障。对于国产内固定器，应让医院提供其质量检测合格证和产品说明书，确定内固定及螺钉的材质是否符合国家规定的标准。对于进口内固定器，在只有医疗器械注册证的情况下，可以委托监督检验部门鉴定其化学成分、显微结构及硬度指标是否达到标准。本例中院方提供了断裂钢板的质量检测合格证及产品说明书，材质符合国家标准。若患方对此有疑问，建议向法院申请对内固定器作专门质量鉴定。
我校现行的教学内容与课程体系不同程度地存在着与应用型人才培养不相适应的方面，除了课程门类和门数偏多、理论教学时数过多等外，最为严重的问题是传统的以知识传授为主的“学科导向型课程体系”依然起着主导地位，而能主动适应地方经济社会发展对人才培养的要求、以培养学生扎实的专业知识和较强的应用能力为目标的“专业导向型课程体系”尚未真正确立。因而，要破解此处难题，根本的途径是要冲破传统“精英教育”和“学术型”人才培养的学科教学内容体系，改学科知识体系为专业教学体系，做到“面向实际”：即面向专业需要实际、面向教学需要实际、面向学生需要实际。
(二)内固定器的选择
综上所述，混合式学习的发展为应用型院校学生的英语学习提供了有力的条件。这种新的多学习理论、学习资源、学习环境、学习方法、学习风格的混合，势必使英语教育的内容、手段和理念发生变革，同样也使学生对英语学习的内容、方式等有了更多的选择，因此，对英语学习策略也提出了更高的要求。只有在英语学习过程中结合自身的学习特点，培养学习策略使用意识，综合应用认知策略、元认知策略和社会情感策略，进而探索出适合自身的有效的学习策略，才能充分发挥混合式学习的优势，探索出适合自身的有效的学习策略，提高英语学习效率。
四肢长管状骨内固定钢板的长度至少是骨折处骨干直径的5倍，螺钉数目应少于钢板上钉孔数的一半[2]。钢板的长度越长，其弹性就越大，就越不容易折断。钉槽处是钢板断裂的常见位置。根据生物力学，若在近骨折端加入螺钉，则其受力就会集中在该处，增大钢板断裂的概率，故螺钉的位置应远离骨折端。同时钢板应放置在张力侧。对于锁定螺钉和非锁定螺钉的单独或混合使用，并没有统一结论。本例中医方对于内固定器的选择正确，但是在螺钉安放位置时存在一定的差错，有的螺钉距离骨折断端太近，甚至可以看到其骨折线已经累及到螺钉安放处。
(三)钢板和骨面距离问题
Ahmsd等[3]认为钢板和骨面距离应小于2mm。根据杠杆原理，若距离过大，其力臂就会加大，剪切力增大，造成钢板断裂。而在手术中判断距离时一般采用X线透视，并选择多个角度观察证实。本例中钢板与骨面距离符合该条件。
(四)植骨问题
蒋协远等[4]认为骨折内侧有骨质缺损或者断端之间有2mm以上的间隙时，会增大钢板断裂的概率。骨折断端存在较大较严重的骨质缺损时，建议植骨，植骨后可促进断端骨折愈合，有利于骨痂生长。一般植骨材料为自身髂骨为宜。本例中骨折情况不需要植骨。
(五)康复问题、二次损伤
骨折的后期治疗有功能锻炼。功能锻炼可以有效的恢复关节的功能以及促进骨折的愈合。但是过早负重会增大钢板断裂的概率。功能锻炼和负重应该以骨折愈合情况确定，骨痂出现后方可开始，根据医师的指导逐步增加锻炼量。同时定期复查X片调整方案。以上注意事项应该在医嘱中注明。另外，过大的暴力作用在骨折部位也可造成内固定器的断裂。本例中不能排除患者过早负重或者不科学功能锻炼导致内固定器断裂，也不能排除患肢受到二次外伤的情况。
(六)自身因素
患者本身可能存在某些因素，如：全身营养不良等，导致骨折延迟愈合或者不愈合，同样会增大钢板断裂的概率。但本例中患者身体营养状况良好。
[ 参 考 文 献 ]
[1]王亦璁.如何理解骨折的合理治疗[J].中华创伤骨科，2002，15(4)：6-8.
[2]张根民.骨折诊治失误分析及对策[M].北京：人民卫生出版社，2009.
[3]Ahmad M，Nauda R，Bajwa AS，et al.Biomechanical testing of the locking compression plate：when does the distance between bone and implant signifcantly reduce construct stability[J].Injury，2007，38(3)：358-364.
[4]蒋协远，翟桂华.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨[J].中华骨科杂志，1995，15(9)：579.
中图分类号 ：D
文献标识码： A
文章编号： 2095-4379-(2019)10-0133-02
作者简介 ：孟浩(1990-)，男，汉族，山东昌邑人，本科，任职于山东政法学院司法鉴定中心，主要从事法医临床学及法医病理学研究。
标签：法医临床论文; 长骨论文; 内固定器断裂论文; 山东政法学院司法鉴定中心论文;